"Respira Vida" contra la displasia broncopulmonar

"Respira Vida" contra la displasia broncopulmonar

El doctor Julio Ancochea Bermúdez, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario La Princesa de la capital española, destaca que la prematuridad, cuando un bebé nace antes de tiempo, siempre por encima de las 22 semanas de gestación, condiciona muy negativamente, entre otros, el desarrollo anatómico y funcional de los pulmones.

Esta incompetencia del sistema respiratorio, más o menos grave, que depende del número de semanas de prematuridad, y posiblemente de algún factor genético, se traduce en diferentes neumopatías infantiles, como la displasia broncopulmonar, enfermedad que se arrastra a lo largo de la vida con una limitación crónica al flujo aéreo.

El profesor Ancochea, director de la Cátedra de Medicina "Respira Vida" de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), que patrocina la farmacéutica Glaxosmithkline (GSK), entrevista en su plató "biblioinformativo" al doctor Manuel Sánchez Luna, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

Sánchez Luna es académico de número de la Academia Interncional de Medicina Perinatal, y preside tanto la Unión Europea de Sociedades de Neonatología y Medicina Perinatal (UENPS) como la Comisión de estándares de la Sociedad Española de Neonatología.

Además, dirige el Grupo Español de Investigación en Displasia Broncopulmonar (GEIDIS), cuyo fin es homogeneizar el diagnóstico des esta enfermedad y establecer un registro nacional en el que participen neonatólogos, neumólogos y pediatras.

Del bebé prematuro a la insuficiencia respiratoria del adulto

La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica que, como consecuencia de múltiples factores, añadidos a la inmadurez de la vía aérea, provoca una disminución del crecimiento pulmonar, dando lugar a una limitación en la función respiratoria de grado variable.

Para el doctor Ancochea "es necesario que cualquier Sistema Nacional de Salud conozca en profundidad el impacto de esta prematuridad en la función pulmonar del futuro adulto y los posibles beneficios que se podrían obtener si se actuara de forma precoz sobre la población de riesgo. Solo en España, cerca de 1.000 casos al año".

Los recién nacidos prematuros, sobre todo los que padecen displasia broncopulmonar, tienen mayor riesgo de presentar episodios de sibilancias de repetición, así como más posibilidades de padecer asma o cualquier obstrucción al flujo aéreo.

"De hecho, el asma puede condicionar la aparición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la vida adulta", subraya el neumólogo.

Como ya se indica en la estrategia GOLD 2017 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), no solo el tabaquismo o la exposición al humo de leña y de carbón serían los factores desencadenantes de epoc o insuficiencia respiratoria. Hay que tener en cuenta la prematuridad.

"Las mujeres gestantes expuestas al humo del tabaco tienen un riesgo seis veces mayor de tener un parto prematuro".

Aunque el mecanismo biológico no esté definido claramente, se postula que estaría relacionado con la vasoconstricción inducida por la nicotina, patología que alteraría a su vez la integridad de las membranas amnióticas y ocasionaría una rotura prematura del saco que cubre al embrión.

Otros aspectos a tener en cuenta en la DBP son las infecciones respiratorias en lactantes sanos, especialmente en prematuros, ya sea por virus respiratorio sincitial (VRS, sin vacuna y muy fácil de transmitir de persona a persona) o por rinovirus (patógeno origen del resfriado), señala el doctor Ancochea en la introducción para dar paso a su entrevistado.

"La prematuridad es el gran caballo de batalla de los pediatras, neonatólogos o perinatólogos... y lo debería ser también de las instituciones públicas y sanitarias de cualquier país, porque es un marcador clave de la calidad asistencial", señala el doctor Sánchez Luna, cuyo Servicio fue el primero en España en incorporar la terapia de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Médico del Año en 2016, además de Medalla de plata al Mérito en el Trabajo, el doctor Sánchez Luna no resta ni un ápice al éxito español de tener una de las tasas más bajas de prematuridad del mundo económicamente avanzado, poco más de seis bebés de cada cien nacidos (en EE.UU. se llega al 12%), pero los nuevos datos indican un aumento progresivo de 0,3% a 0,5% cada año.

"Ocurre en toda Europa. Y el principal motivo es el envejecimiento progresivo de las madres, la edad de las mujeres que se quedan embarazadas de su primer bebé. En España, por ejemplo, hemos superado los 32 años de media; y en la Comunidad de Madrid ya se ha roto el techo de los 33 años", asegura.

A este retraso de la edad materna, que siempre guarda relación con la prematuridad y, por tanto, con el desarrollo de la función pulmonar, hay que añadir que muchas mujeres tienen su primer vástago a través de las técnicas de reproducción asistida.

"Es otro factor que aumenta el riesgo de prematuridad por varios motivos: son poblaciones de riesgo porque no están en su mejor momento de fertilidad y porque, si necesitan el apoyo de un laboratorio, tienen dificultades para conseguir el embarazo o mantenerlo durante todo el periodo de gestación", relaciona.

"Además, se corre el riesgo de gemeralidad por la búsqueda de un éxito rápido. Se persigue obtener un número amplio de embriones para que al menos uno de ellos llegue hasta el final de la gestación (multigestación)", especifica el doctor Sánchez Luna.

Envejecimiento de la primera maternidad, el uso de las técnicas de reproducción asistida y la multigestación son tres causas que producen un aumento en el número de bebés que nacen antes de tiempo, muchas veces con cierto grado de incompetencia funcional en ciertos órganos vitales.

Los pulmones insuficientes de la prematuridad

Un bebé se considera prematuro si nace con menos de 37 semanas de gestación; a término, si vino al mundo con 37 o más, sin sobrepasar las 42; y postérmino, si lo hizo más tarde.

La DBP se desarrollará hasta en el 40% de los bebés que nacen antes de las 28 semanas de gestación y en el 60% por debajo de las 26 semanas, tal y como se especifica en el registro GEIDIS.

El 96% de los pacientes de DBP nacieron antes de las 32 semanas de gestación, situándose la edad media en las 27 semanas. El 60,5% son varones y el peso medio fue de 900 gramos. La estancia hospitalaria media fue de tres meses.

Desde el año 2003 al 2013 y en España, el diagnóstico se asocia a un total de 6.892 casos de  bebés con displasia broncopulmonar:

• 783 casos de inmadurez extrema (500-749 gramos de peso al nacer).
• 1.332 casos de inmadurez extrema (750-999).
• 403 casos de neonatos pretérmino (750-999 gramos).
• 854 casos de neonatos pretérmino (1.000-1249).
• 365 casos de neonatos pretérmino (1250-1499 gramos).
• 248 casos de síndrome Distress respiratorio neonato.
• 176 casos de bronquitis aguda.

A pesar de que la vanguardia neonatológica es capaz de hacer un milagro tras otro en la UCI de los hospitales públicos, el doctor Sánchez Luna no ceja en reclamar una mayor investigación centrada en la prematuridad.

"Es un problema bastante más grave de lo que la gente piensa. La mayoría de nuestros conciudadanos creen que los recursos humanos y tecnológicos son suficientes para conseguir salvar la vida de cualquier recién nacido, por muy prematuro que sea", reflexiona.

La incompetencia funcional orgánica que deriva de la prematuridad, especialmente en el sistema respiratorio, "está íntimamente ligada a los tiempos de la gestación en el útero materno", explica.

Dependiendo de las semanas de anticipación, y de otras causas, seguramente genéticas, los pulmones sufrirán más o menos inmadurez.

"Después del parto, el desarrollo pulmonar del bebé prematuro será diferente al desarrollo del pulmón de un bebé sin prematuridad. Su evolución hasta la juventud irá por caminos diferentes. Y los médicos no podemos cambiar esta incapacidad pulmonar", indica.

"Hoy sabemos que, independientemente de que padezcan o no enfermedades graves en la época perinatal, los niños prematuros, incluso en el límite de la viabilidad, entre la semana 22 y la 25 semana de gestación, van a desarrollar insuficiencia respiratoria en la edad adulta", observa.

Esta conclusión se extrae a partir de los datos de GEIDIS, grupo español de investigación en displasia broncopulmonar, donde se lleva un estricto seguimiento estadístico de la enfermedad; una base de datos que ya contiene el historial de pacientes con 25 años de edad.

"Si después de nacer estos niños, además, padecen algún problema respiratorio agudo, o infecciones, o su nutrición no es la adecuada, o han tenido necesidad de terapias prolongadas, como oxígeno o ventilación mecánica, el caso se agravaría, dando lugar a la insuficiencia respiratoria crónica relacionada con la prematuridad o displasia broncopulmonar; que, a su vez, condicionará aún más al paciente durante la edad adulta", recalca.

GEIDIS, primeros datos realistas contra la DBP

El doctor William Northway describió la displasia broncopulmonar en 1967, cuando los niños sobrevivían con pulmones enfisematosos, "rotos"; que reaccionaban con fibrosis o con metaplasia escamosa -neoplasia en la mucosa respiratoria-. Entonces, la DBP provocaba insuficiencia respiratoria muy grave que se relacionaba más con el tratamiento que con la propia prematuridad.

"Ahora, estamos ante una enfermedad nueva; una patología respiratoria que origina pulmones inmaduros, incompetentes; situación que se mantendrá, al menos, hasta que el paciente cumpla los 25 años de edad, fin del periodo de evolución natural de unos pulmones sanos", estima Sánchez Luna.

La displasia broncopulmonar se caracteriza porque se mantiene en el tiempo, pero mejora con el paso de los años, eso sí, siempre y cuando no haya infecciones recurrentes o problemas de nutrición.

Por estos motivos, por nuestros hijos e hijas, en el registro GEIDIS participan 72 centros hospitalarios públicos, "58 de forma viva"; es decir, que ya han incluido datos de pacientes.

"En el año 2017 ya tenemos registrados 455 pacientes de un potencial que ronda entre 900 y 1000 al año; un grupo de niños y niñas que van a sobrevivir con la limitación de su función pulmonar", informa.

El Grupo Español de Investigación en Displasia Broncopulmonar se creó en el seno de la Fundación IMAS (Fundación Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria), y su objetivo principal es fomentar el estudio, la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.

"Es algo básico para obtener un buen control epidemiológico de la DBP y saber, de verdad, de qué estamos hablando -resalta-. Primero quisimos homogeneizar el diagnóstico de estos niños para tener bien clasificada la enfermedad, luego hicimos un registro nacional de todos los bebés que padecían esta patología".

"Tenemos que conocer al máximo detalle la propia vida de la displasia broncopulmonar a lo largo del tiempo, es decir, cuando los pacientes tengan 5, 10, 20, 30, 40, 50 o 60 años de edad; sin fecha final", añade.

Con este objetivo se ha formado un grupo de trabajo constituido por neonatólogos y neumólogos pediatras, con el aval de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo) y de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP).

Una de las innovaciones de GEIDIS ha consistido en atesorar información genética en un banco celular.

"Disponer de estudios genómicos a largo plazo nos permitirá identificar de forma precisa cuáles son los marcadores biológicos que condicionan la evolución positiva o negativa de la DBP. Sospechamos que puede haber un componente genético que agrave la enfermedad, ya que, en condiciones iguales de gestación, algunos niños desarrollan DBP y otros no", expone el doctor Manuel Sánchez Luna para finalizar su intervención en Respira Vida.

Para el profesor de Medicina, Julio Ancochea, la prevención de la prematuridad, y de sus consecuencias respiratorias, es una de las llaves del futuro de los recién nacidos.

"Es un problema extraordinariamente serio porque sus consecuencias van a recaer en el conjunto de la sociedad. Representan un buen número de pacientes sobre los que hay que intervenir para que no se agrave su función pulmonar a largo plazo".

Los equipos multidisciplinares de neonatólogos, pediatras, neumólogos, epidemiólogos y biólogos moleculares, o cuantas disciplinas hagan falta, todos y todas juntos, serán capaces de construir este nuevo edificio sanitario contra la displasia broncopulmonar.

"Todas las administraciones sanitarias españolas, Ministerio y Comunidades Autónomas, con la colaboración de las diferentes entidades internacionales, tienen que apostar por la investigación a medio y largo plazo para conseguir minimizar el impacto de la prematuridad infantil en la evolución crónica de las enfermedades respiratorias de los adultos", concluye el neumólogo de La Princesa.

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