Dolor agudo escroto testicular: ¡Mírame y no me toques!

Dolor agudo escroto testicular: ¡Mírame y no me toques!

"Yo les digo a mis pacientes que los hombres siempre perciben sus testículos, incluso sin notar molestias en la zona. Es decir, las personas no sentimos nuestra cabeza, las orejas, nariz, manos o rodillas cuando están sanas; sin embargo, los testículos están presentes constantemente", dice la Dra. Carmen González Enguita, jefa del Servicio de Urología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de Madrid.

El escroto, muy flexible, es un tipo de piel formada por seis capas que recubre los testículos, pero también vasos sanguíneos, parte del cordón espermático y vías excretoras. Su principal misión es proporcionar protección y temperatura adecuada a los dos testículos, lo que a su vez favorece la producción y conservación de los espermatozoides.

"Y existen multitud de situaciones en las que las molestias testiculares no tienen una explicación coincidente con ningún proceso dañino que se pueda diagnosticar en los testículos; pero lo cierto es que, cuando sucede, el hombre lo identifica como un dolor de testículo, aunque no sea la glándula responsable del dolor que está sufriendo en ese momento", expone.

La gran ventaja que tiene el testículo es que es una glándula, como la mama en la mujer, que está alojada fuera del abdomen y es susceptible de ser autoexplorada físicamente. El propio paciente puede identificar anormalidades en su anatomía si las hubiese.

"Muchos de los problemas escroto testiculares pueden ser inicialmente identificados por los propios varones, y los más importante, cuando tocan algo raro en esta simple maniobra de palpación puede ser el momento de un diagnóstico precoz para acudir a la consulta", señala la cirujana urológica.

Descartar dolores reflejos o referidos en la zona escroto testicular

"Pero en ocasiones el dolor está causado por un problema que comienza fuera del testículo; se refleja en el testículo sin que a este le pase nada en absoluto. Es un dolor referido que suele estar originado por una patología inguinal", apunta.

No siempre es fácil identificar las causas del dolor testicular referido o reflejo, pero el origen más habitual se encuentra en:

• Hernia inguino-escrotal, cuando una porción de tejido empuja hacia afuera a través de un lugar debilitado de los músculos abdominales.
• Patología abdominal refleja o trastorno intraabdominal.
• Patología renal como es el cólico de riñón, provocado por un cálculo, y donde hay dolor referido a genitales. 
• Dolor muscular casi siempre de músculos del muslo; de aquellos músculos cuya inserción tendinosa se produce a nivel del pubis. 
• Dolor óseo del cinturón pélvico.

"Aún así, son muchos los problemas que pueden ocasionar dolor testicular y será preciso diferenciar entidades muy diferentes que contemplan, a su vez, una terapéutica diferenciada", apunta.

El dolor agudo escroto testicular de manual

La dolencia requiere diagnóstico y tratamiento en Urgencias. El escroto agudo constituye una entidad clínica que cursa con dolor escrotal de aparición brusca, y una serie de signos, como inflamación escrotal, aumento de tamaño del testículo o disposición anormal del mismo dentro del escroto. 

Hay diferentes patologías que se incluyen dentro del diagnóstico diferencial de escroto agudo, siendo las más frecuentes la torsión del cordón espermático, la torsión de los apéndices testiculares y la orquiepididimitis.

Torsión del cordón espermático

El cordón que une el testículo con el abdomen sufre de forma brusca un giro sobre sí mismo y se produce un sufrimiento vascular; en pocos minutos se produce la oclusión del paso de la sangre (flujo gonodal), lo que conlleva isquemia y, si persiste la torsión, necrosis testicular (no viabilidad de la glándula).

"Es un dolor intenso, desproporcionado en relación a los signos físicos de la inflamación escroto testicular que se puede observar en la exploración, y que aparece de manera súbita. El dolor en el testículo se irradia a la ingle y al cuadrante inferior del abdomen ipsilateral", detalla. 

En una cuarta parte de los casos, el dolor escroto testicular se acompaña de síntomas abdominales como nauseas y vómitos.

"Suele darse en adolescentes y varones jóvenes. Y no suele haber ninguna circunstancia o síntoma que anticipe al cuadro de la urgencia. Puede ser que ocurra con el paciente en reposo o incluso dormido. En ocasiones, podrá haber algún motivo, como un traumatismo, ejercicio físico, la exposición al frío o la estimulación sexual", explica.

Lo mas llamativo es que el paciente no se deja explorar la zona a causa del intenso dolor que está sufriendo. La palpación es prácticamente imposible. 

"Durante la inspección ocular, se comprueba que el hemiescroto (uno de los testículos) puede estar edematoso, eritematoso o violáceo en función de las horas de evolución que hayan trascurrido desde el inicio del proceso", aclara. 

"Se observa, además, una orientación anormal del testículo: se coloca transversal, una horizontalización inducida por un acortamiento del cordón y una ausencia del reflejo cremastérico de ese lado. La elevación del testículo empeora la sintomatología (signo de Prehn negativo)", define.

Ante la sospecha clínica de torsión testicular, con o sin exploración física, se realiza una ecografía testicular, que es la exploración más fiable ya que determina si el testículo tiene disminución o ausencia de flujo arterial al testículo.

"El testículo se visualiza congestivo y edematoso en las primeras horas; y a medida que pasan las horas se contemplan datos de infarto testicular. Tanto es así que si el ecógrafo es de alta resolución se observa el cordón espermático enrollado", comenta.

El tratamiento comienza con el intento de una detorsión testicular manual, pero siempre que haya alguna duda el paciente debe ser sometido a una exploración quirúrgica.

"Cuando el cordón se detorsiona correctamente los síntomas cesan de manera repentina. Aún así, se recomienda la exploración quirúrgica, ya que es posible que la detorsión del cordón espermático haya sido solo parcial", advierte.

En la cirugía se debe decidir, según el aspecto del testículo, si se realiza orquiectomía (extirpación el testículo) o una orquidopexia (mantenerlo y fijarlo). Se recomienda, igualmente, asegurar el testículo contralateral. 

En este tipo de dolor agudo es muy importante conocer que el tiempo que transcurre desde la aparición de los síntomas hasta la realización de la detorsión: es una de las claves para mantener la viabilidad de la glándula.

"Si se realiza en menos de 6 horas la supervivencia del testículo se encuentra entre los 85-97%, bajando la probabilidad de recuperación a medida que pasan los minutos. Pasadas las 24 horas solo en el 10% de los casos se estima que el testículo pueda ser salvado. En general, con más de 12 horas de torsión se suele realizar extirpación testicular", subraya.

Algunos estudios hablan de problemas de depresión en la espermatogénesis (producción de los espermatozoides a partir de las células germinales) o de infecundidad en varones que han sufrido un cuadro de torsión testicular unilateral por razones varias, como la isquemia inducida por vasoconstricción refleja al otro testículo.

No se descarta que existan anormalidades testiculares preexistentes en los pacientes que están predispuestos a sufrir una torsión. 

"También, es importante destacar que se produce una resolución espontánea de la torsión en un 30% de los pacientes. Y que aquellos pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente por este motivo con una intervención de fijación (orquiopexia) no evitan que puedan volver a sufrir otra torsión en el mismo testículo", destaca la Dra. González Enguita.

Torsión de los apéndices testiculares

Es la causa mas frecuente de dolor agudo testicular en niños pequeños o adolescentes. 

Lo que se torsiona son los apéndices testiculares (hidátide de Morgagni), los apéndices epididimarios (pediculados o sesil en la cabeza o en la cola, como el conducto aberrante de Haler), o los apéndices localizados en la zona distal del cordón espermático (órgano de Giraldés).

Son un conjunto de restos embriológicos que no tienen función alguna. En el 90% de los casos será el apéndice testicular de Morgagni donde se ocasiona la torsión.

"Se desconoce la causa de este tipo de torsión, pero podría estar relacionado con el aumento de la estimulación hormonal durante la pubertad, que ocasionaría un aumento excesivo del tamaño de los apéndices, haciéndolos más vulnerables", detalla. 

El dolor se presenta intenso pero de manera más gradual que en la torsión testicular. Y no suele acompañarse de nauseas y vómitos.

"Si no ha pasado mucho tiempo desde el inicio del dolor, se observará un punto azulado en la parte superior del escroto que corresponde al apéndice torsionado. Al palparlo, el dolor es intenso. Si el paciente se dejara tocar la zona se podría distinguir un nódulo duro, móvil y doloroso en la parte superior del testículo", afirma.

Si han pasado varias horas, la aparición del edema reactivo hace más difícil el diagnóstico diferencial con la torsión la torsión testicular y la epididimitis.

Los datos clínicos y la exploración física suelen ser claros durante el diagnóstico.

"Ante situaciones de duda, la ecografía Doppler identifica la ausencia de flujo hacia el apéndice afectado. Y, sobre todo, se descartará la existencia de una torsión testicular. Si el diagnóstico ofreciera dudas se somete al paciente a la exploración quirúrgica", determina.

El tratamiento se basa en antiinflamatorios y reposo relativo. En unos horas se produce la necrosis y el apéndice es reabsorbido. Si el paciente no mejora en una semana se puede realizar la extirpación quirúrgica del apéndice.

La orquiepididimitis, una inflamación de origen bacteriano en la mayoría de los casos

Se trata de una inflamación del testículo y del epidídimo, o de ambos a la vez; de ahí el termino orquiepididimitis. Habitualmente, es consecuencia de la acción de un agente infeccioso fundamentalmente bacteriano, pero también puede ser vírico o desconocerse la causa.

El epidídimo, una especie de conducto tubular, está situado en la parte posterior de cada testículo. Almacena y distribuye espermatozoides a través de los conductos deferentes, quienes, a su vez, encaminan el esperma a los conductos eyaculadores.

El mecanismo más común y mas frecuente por el cual las bacterias llegan al epidídimo o al testículo es la vía ascendente o retrograda.

"Las bacterias en la orina, orina infectada, trascurren a través de los conductos eyaculadores, luego al deferente y al epidídimo hasta alcanzar el testículo. Son bacterias gran negativas del tubo digestivo", describe.

"En otros casos de orquitis pueden llegar por vía hemática o por contigüidad. Son cuadros de afectación sistémica, habitualmente crónicos, que apenas ya se ven hoy en día, como los que producía la tuberculosis (TBC) o la brucelosis", completa.

En la infancia existe un cuadro infeccioso muy característico, la orquitis urliana, producido por un agente viral en el contexto de unas paperas (la parotiditis, causada por el Paramixovirus).

"Aparece a los 4-6 días después de la inflamación parotídea, quizá por la actuación de los anticuerpos antivirales contra los espermatozoides. Si ocurre tras la pubertad puede producirse atrofia testicular y causar esterilidad", indica la uróloga.

En adultos jóvenes, la orquiepididimitis se puede considerar una infección de transmisión sexual (ETS).

"Cuando se diagnostica en varones adultos mayores, la causa fundamental de la orquiepididimitis, además de la relación sexual, se produce por un mal vaciamiento vesical en relación con patología prostática. Debemos tener en cuenta que, en ocasiones, el origen se encuentra en la instrumentación médica de la uretra, como la colocación de una sonda vesical, catéteres u otros instrumentos", informa. 

Además, en adultos jóvenes y en niños hay que descartar anomalías del tracto urinario inferior que produzcan un reflujo de orina a través de los conductos deferentes.

"La orquiepididimitis se manifiesta con un cuadro de dolor gradual por el proceso inflamatorio. La inflamación causa hinchazón del testículo, que va aumentando poco a poco, así como la intensidad del dolor. Suele causar una sensación de malestar general, cursando con fiebre, nauseas, vómitos y, muy raramente, acompañándose de síndrome miccional", enmarca.

El testículo, entonces, se enrojece (eritema) y se torna edematoso. Al palparlo se notará caliente y el paciente refiere dolor.

"A diferencia de la torsión del cordón espermático, el signo de Prehn es positivo: la elevación del testículo alivia el dolor. El reflejo cremastérico es positivo o de difícil visualización si el testículo está muy edematoso", aporta la especialista en calidad de vida del varón.

Tanto los datos clínicos como la exploración física suelen mostrar evidencias indiscutibles.

"La ecografía testicular, indicada ante situaciones de duda, lo diagnostican identificando un aumento del flujo a nivel del epidídimo y del testículo, y donde suele existir un hidrocele reactivo (acumulación de líquido en el escroto)", menciona. 

Sera necesario cursar unos análisis de orina (sedimento y cultivo de orina) para intentar identificar la bacteria correspondiente.

El tratamiento de la orquiepididimitis esta basado en la combinación de antibióticos dirigidos a bacterias gran negativas, analgésicos y antinflamatorios. La colocación de un suspensorio que sujeta y eleva el testículo ayuda a mejorar el dolor.

"Es conveniente limitar la actividad en la fase aguda y explicar al paciente que la disminución de la tumoración será lenta, sin que eso signifique una mala evolución. Sin embargo, en ocasiones se pueden formar abscesos en el testículo (depósitos de pus),  que fluctúan al tacto y deben ser drenados quirúrgicamente", precisa.

El trauma escroto testicular, normalmente cerrado

Después de un golpe en el escroto, que podrá causar un traumatismo testicular muy leve o intensamente severo, suele escucharse una queja de dolor.

"A continuación, lo mas importante es identificar la importancia de la lesión física causada, tanto desde el punto de vista de los daños sobre la glándula, que suelen ser traumatismos cerrados, como de la repercusión hemodinámica resultante", delimita la Dra. Carmen González Enguita.

De nuevo, la ecografía Doppler, junto a la exploración física que determina el proceso inflamatorio y el aumento de volumen del escroto, serán las que determinen los daños: la fractura o no del testículo y el acúmulo de sangre (hematocele).

El tratamiento suele ser conservador, con reposo, medicinas analgésico-antiinflamatorias y antibióticos para evitar infección en los tejidos dañados.

"La fractura testicular se suele reparar espontáneamente. Si el sangrado es activo, no cede y causa graves trastornos hemodinámicos, la exploración quirúrgica es obligada y con la intención de reparar el testículo dañado o de extirpar el testículo destrozado", pronostica la cirujana.

Conclusión de la Dra. Carmen González Enguita: "Hombres, y madres y padres de niños y adolescentes, es básico y obligado concienciarse o que concienciéis de la importancia de la autoexploración escroto testicular rutinaria. Es el primer diagnóstico que nos debe conducir a la consulta de urología, donde se certificarán las sospechas de cualquier patología. El propio paciente puede identificar anormalidades estructurales o circunstanciales en su anatomía, si las hubiese".

En el segundo videoblog de la SEMANA EFESALUD sobre el dolor escroto testicular hablaremos de las causas NO agudas: varicocele, hidrocele, testículo en ascensor, quistes epidídimos (espermatocele), masas y tumores testiculares, edema de escroto y dermatitis en la piel del escroto.