Urología madrileña contra el cáncer de próstata

Urología madrileña contra el cáncer de próstata

Y, precisamente, este ha sido el enfoque del Cuarto Curso de Urología de Madrid, patrocinado por la FJD; dos jornadas “non stop” en sesiones de mañana y tarde con cirugías televisadas, debates y mesas redondas en las que han participado ponentes de siete grandes centros hospitalarios de la capital española, además de otros nueve hospitales madrileños y seis más de otras provincias.

“Hemos comprobado, en directo, que representamos a una especialidad muy avanzada, de la que todos aprendemos y de la que nos ensañamos los unos a los otros. No solo disponemos de la capacidad de innovar, sino que posiblemente logramos inspirarnos para alcanzar el virtuosismo urológico”, destaca la Dra. González Enguita, directora del curso.

“Es más, las opiniones sobre las mismas evidencias científicas, incluso contradictorias, ya sea en relación a una técnica quirúrgica o un tratamiento robótico, enriquecen al especialista, haciéndonos crecer y avanzar hacia una medicina cada vez más curativa y personalizada”, responde la cirujana a preguntas de EFEsalud.

El cáncer de próstata, diana del Curso de Urología de Madrid

La próstata con tumoración maligna, que poco o nada tiene que ver con la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP), es uno de los problemas médicos mas relevantes en la población masculina.

Es el tumor más frecuente en los hombres con más de 33.000 casos nuevos anuales en países como España, lo que corresponde a una ratio de uno por cada seis varones.

El 90% de los casos se diagnostican en fases potencialmente curables (enfermedad localizada), siendo el 60% de bajo riesgo o riesgo intermedio. Solo el 10% de los casos se encuentran en fases avanzadas, de los cuales entre un 5% y un 7% desarrollarán metástasis.

El impacto de los tratamientos radicales consolidados que se pueden ofrecer para la curación afectan a la calidad de vida cotidiana, fundamentalmente incontinencia urinaria y disfunción eréctil; y esto, junto a la necesidad de curación, es agobiante para los varones.

Las tasas de curación son esperanzadoras, incluso en aquellos pacientes que no terminarán curándose: viven durante muchos más años de lo que podrían anhelar otros pacientes con otra enfermedad tumoral gracias a los recientes avances terapéuticos.

No existe una única enfermedad de cáncer de próstata, sino que hay determinadas variables que deben de ser abordadas de formas diferentes. Será misión del especialista en urología analizar el tipo y las características del tumor según el momento del diagnóstico, la localización y su significación clínica.

“El paciente no debe olvidar que es fundamental desarrollar un papel activo durante la enfermedad, no solo para la toma de decisiones sobre su salud, sino, y sobre todo, para que sea él quien dirija las acciones y persevere en el control más absoluto posible de su patología prostática”.

Dra. Carmen González Enguita

Diagnóstico precoz en el cáncer prostático

El objetivo médico frente a la enfermedad del cáncer prostático es encontrar el tumor “cuanto antes”, en las etapas o estadios tempranos; ya que en estos casos se pueden ofrecen muchas más opciones terapéuticas y se mejorará radicalmente el pronóstico de la enfermedad.

“No existen síntomas específicos de la enfermedad en fases tempranas, por lo que si aparecieran, y suelen ser síntomas en relación con la micción -orinar-, será el urólogo quien determinará el contexto clínico de lo que está sucediendo”, aclara la doctora González Enguita.

El tacto rectal se convierte así en el camino estándar de la exploración física.

“La situación de la próstata es muy accesible a través del recto, y la información que aporta el tacto con con los dedos es muy valiosa: identificamos las características anatómicas de la glándula (consistencia, forma, tamaño, superficie, la existencia de irregularidades, etc.)”, detalla la cirujana.

Pero será una prueba sanguínea la que identifique el Antígeno Prostático Específico (PSA), proteína producida por las células de la glándula prostática, la clave de la disminución de la mortalidad por este cáncer.

“Es recomendable que los hombres se realicen una determinación de PSA partir de los 50 años. Aquellos varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata (padre, tíos, hermanos, abuelos), o de raza negra, deben de comenzar sus controles de PSA hacia los 45 años, aunque ya barajamos los cuarenta”.

Dra. Carmen González Enguita

En los últimos años, la investigación en diagnóstico precoz se ha centrado en la búsqueda de otros biomarcadores, los denominados marcadores “moleculogenéticos”. Estos análisis a través de la orina permitirían:

• Orientar a qué paciente biopsiar para evitar el sobrediagnóstico y sobretratamiento. Creemos que es una obligación ética y científica de la comunidad urológica y del sistema de salud reducir el numero de biopsias innecesarias en pacientes con PSA elevado.
• Determinar el riesgo individual de un CaP clínicamente significativo -etapa del cáncer de próstata-. Intentar definir mejor los tumores prostáticos cuya agresividad puede representar un riesgo de vida para los pacientes. El fin es aproximarnos a una medicina de precisión.
• Ayudar a l@s especialistas a tomar las mejores decisiones en cada caso y circunstancia.

“Hasta la fecha ninguno de estos biomarcadores ha resaltado por ser uno mejor que otro, pero aún así debemos incorporados a la práctica clínica habitual”, expone la uróloga.

¿En qué consisten la biopsia y la Resonancia Nuclear Multiparamétrica de Próstata?

Según las cifras resultantes de las diferentes pruebas de PSA, la uróloga decide con qué frecuencia repetirlo o si precisa algún estudio complementario como una biopsia de próstata o una Resonancia Nuclear Magnética -ondas de radiofrecuencia bajo estructura magnética- Multiparamétrica de Próstata (RNM-Próstata).

La biopsia de próstata, que consiste en analizar tanto el tejido prostático como las células que se obtienen de la próstata mediante un procedimiento de punción, ha evolucionado mucho en los últimos años con la aparición de la RNMultiparamétrica (m-RNM).

La RNM-m informa sobre aspectos de la forma y aspecto de la próstata y también de su función gracias a la difusión de las moléculas de agua o de la perfusión de la sangre con medio de contraste, que se inyecta entre las células normales y las células enfermas de la próstata.

Las imágenes de la mRNM permiten mostrar la localización más probable del tumor en el 85% de los casos.

“Fusionando las imágenes de la mRNM con las que se obtienen de la ecografía prostática realizada en el momento de la Biopsia (en tiempo real), ECO-mRNM, la punción transperineal de las áreas señaladas en la RNM permite obtener las muestras del tumor con resultados casi garantizados”, dice.

Tratamiento quirúrgico contra el cáncer de próstata

La cirugía de prostatectomía radical demuestra su eficacia, más aún con ayuda robótica, cuando el tumor está localizado, es decir, cuando ha sido descubierto en estadios primarios.

Además, el robot Da Vinci reduce el miedo que presentan los pacientes en el quirófano. No en vano, están en juego tanto su intimidad sexual como su imagen corporal, con todo lo que ello supone en sus relaciones de pareja o en su vida laboral, social y familiar.

“La cirugía laparoscópica auxiliada por robot, muy popularizada en estos momentos, constituye una herramienta tecnológica fundamental para disminuir la probabilidad de que aparezcan estos efectos tan devastadores en la calidad de vida del paciente: Hablamos de incontinencia urinaria y disfunción eréctil“.

Dra. González Enguita

“Para el paciente, Da Vinci posibilita una invasión mínima de su organismo, una recuperación postoperatoria satisfactoria y precoz, un menor riesgo de incontinencia urinaria posquirúrgica, que su recuperación sea durante el primer posoperatorio y un restablecimiento más dinámico de la erección en pacientes favorables”, señala.

“El robot Da Vinci ofrece enormes garantías para un rápido regreso del paciente a su calidad de vida perdida, algo muy deseado por todos y todas después de cualquier intervención quirúrgica”, afirma la médica y cirujana González Enguita.

Tras una prostatectomía radical, robótica o no, un tanto por ciento de los pacientes sufrirán incontinencia urinaria (IU) y disfunción eréctil (DE) como consecuencia de la extirpación de la glándula prostática. Es innato a la propia cirugía.

“Aún así, cada día intentamos que estos efectos secundarios, tanto en el número de pacientes afectados como en el grado de afectación, se aminoren con las nuevas tecnologías y el desarrollo constante de las técnicas quirúrgicas”, indica mirándonos a los ojos.

Energías para desactivar un tumor en la próstata

La terapia focal proviene o nace del desarrollo y evolución de los estudios y técnicas de diagnóstico por  imagen en la identificación tumoral: es el resultado de la fusión de la ecografía con la resonancia magnética nuclear, obteniendo la RNM multiparamétrica.

“El objetivo de la terapia focal es muy atractivo porque se dirige estrictamente a la lesión tumoral con diferentes tipos de energías; eso sí, en la confianza de que las zonas de la próstata sin tratar no contengan la enfermedad, o al menos no la contengan de forma clínicamente significativa”, puntualiza.

La investigación ha puesto en la mano de la urología diferentes fuentes energéticas para intentar destruir las células tumorales malignas con terapia focalizada y evitar el desarrollo de la enfermedad sin afectar a los tejidos circundantes:

• Ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Destruye las células cancerosas de la glándula prostática mediante calor.
• Crioterapia o crioablación. Utiliza temperaturas extremadamente bajas para eliminar las células cancerosas por congelación.
• Braquiterapia (RADT). Modalidad de radioterapia. Se colocan semillas -fuentes radiactivas- en la zona de la glándula prostática afectada, ya sea a dosis altas -unos pocos minutos- o dosis bajas -durante varios meses-.
• Terapia vascular fotodinámica. Aplicación de luz con una determinada longitud de onda sobre un tejido que ha sido fotosensibilizado mediante un compuesto químico o fármaco fotosensible.
• Electroporación irreversible. Pulsos eléctricos de alto voltaje y baja energía que se aplican en función de la localización exacta del tumor.
• Láseres térmicos. Generación de fotones de alta energía que se conducen por la uretra a través de una fibra y cortan, coagulan y vaporizan el tejido de la glándula prostática convirtiéndolo en dióxido de carbono y vapor de agua.

“Estas fuentes de energía antitumorales son ya una realidad en muchos centros hospitalarios; son alternativas a la prostatectomía radical. Aún así, estas técnicas curativas precisan más tiempo y más estudios clínicos de validación para que consigan el estatus de tratamientos estándar contra el cáncer prostático”, expone la jefa de Urología de la FJD.

El despliegue de la radioterapia en el cáncer de próstata

“En los últimos años las diferentes modalidades de radioterapia también han sufrido una importante evolución tanto con fines de curación como con otros objetivos. 

La Radioterapia externa, que utiliza radiaciones administradas desde fuera del paciente, con los llamados aceleradores lineales -haz de alta energía, como rayos X o protones-, y la braquiterapia, que utiliza elementos radioactivos colocados dentro de la próstata, están alcanzando mejores resultados minimizando los efectos secundarios”, informa.

Tratamiento en fase avanzada del cáncer prostático

Estamos viviendo una gran revolución en las terapias antitumorales cuando el tumor se encuentra en estadios muy avanzados o se ha producido la temida metástasis.

“Nuestras opciones terapéuticas se han incrementado y desarrollado gracias al mejor conocimiento del comportamiento biológico de las células cancerosas”, recalca la doctora González Enguita.

Con las terapias hormonales de deprivación androgénica (ADT), con antiandrógenos de nueva generación, se retarda el crecimiento del cáncer al conseguir que disminuyan los niveles de andrógenos (hormonas sexuales masculinas) o que estos lleguen hasta la próstata.

La ADT podrá incluir una orquiectomía, cirugía de extirpación de ambos testículos, origen fundamental de la testosterona. La combinación de los medicamentos antiandrogénicos y la cirugía de castración llegan a eliminar hasta el 100% de las hormonas sexuales masculinas.

Con los radiofármacos (medicamentos radiactivos), que emiten directamente partículas de radiación a las células tumorales del cáncer de próstata diseminadas, por ejemplo, en los huesos, se destruyen los depósitos de células cancerosas, aunque sean depósitos diminutos.

Y junto con la quimioterapia, fármacos únicos o combinados, que se emplean cuando existe metástasis o cuando la terapia hormonal no ha dado el resultado esperado, son los regímenes de tratamiento que se aplican en este momento de la enfermedad.

“Diferentes fármacos con estrategias y técnicas diversas son capaces de curar o ayudar a prolongar la supervivencia de estos hombres con la mejor calidad de vida posible”, dice.

Se requiere, así, un trabajo médico colaborativo de vanguardia y multidisciplinar: especialistas en Urología, Oncología Médica y Radioterapia, Medicina Nuclear, Anatomopatología, Diagnóstico por Imagen, Farmacia y Enfermería.

En cáncer de próstata, como en otras muchas enfermedades oncológicas, no se dejan de investigar nuevas opciones terapéuticas, sobre todo en el desarrollo de ensayos clínicos con nuevos fármacos que actúen en las vías moleculares con el fin de limitar la viabilidad de las células tumorales malignas.

“La enfermedad del cáncer de próstata no es una única enfermedad, sino una gran variedad de situaciones y momentos diferentes cuyo enfoque de futuro debe de pasar por identificar diferentes grupos y tipo de pacientes para dirigir las terapias contra las dianas específicas del tumor que los aflige”, concreta.

Desde el punto de vista de la prevención, en este tipo de cáncer no existen consejos más allá de llevar siempre una vida saludable.

“Tampoco podemos ofrecer terapias o fármacos que eviten sufrir un cáncer de próstata en el futuro; pero sí aconsejamos, sin ambages, que los hombres acudan a la consulta de Urología para detectar de forma muy precoz las primeras señales tumorales”.

Concluye la Dra. Carmen González Enguita

El 4º Curso de Urología, que se desarrolló a la vez en el Aula Magna y en varios quirófanos de la Fundación Jiménez Díaz los pasados días 24 y 25 de abril, contó con la colaboración de especialistas de los hospitales madrileños Clínico San Carlos, Ramón y Cajal, 12 de Octubre, Gregorio Marañón, La Princesa, La Paz y la propia FJD.

También participaron los madrileñísimos hospitales de Getafe, El Escorial, Fundación de Alcorcón, Puerta de Hierro de Majadahonda, Henares, Infanta Sofía, San Rafael, La Zarzuela y Nuestra Señora del Rosario.

Como representación urológica de otras Comunidades Autónomas colaboraron los hospitales de Recoletas Campo Grande y Río Hortega de Valladolid, La Fe y el General de Valencia, Clínica Universitaria de Navarra y la Clínica IMQ Zorrotzaurre de Bilbao.

Las cirugías en directo del primer día fueron sobre Prostatectomía Radical Robótica Transperitoneal; Biopsia Próstata Fusión; Biopsia Próstata Microultrasonido; Incontinencia Urinaria Esfuerzo (IUE) post-PRadical: Esfínter Urinario; y Disfunción Eréctil asociada a Post-PRadical. Prótesis de impotencia.

Por la tarde, Prostatectomía Radical Laparoscópica; Terapia Focal en Cáncer de Próstata con crioterapia y HIFU; Prótesis de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE) masculina: ATOMS; y Cirugía de la Disfunción Eréctil (DE) asociada a Prostatectomía Radical. Otras Prótesis de impotencia.

Durante la segunda jornada, las “aulaquirófanos” nos enseñaron Prostatectomía Radical Robótica “Retzius sparing”; Adenomectomía Robótica tipo Millin; Cirugía renal Percutánea (Litiasis); Cirugía endoscópica HBP: Enucleación Láser Holmium HoLEP; Técnicas de Invasión Mínima en la cirugía HBP: Aquabeam; y Cirugía ECIRS (NLP+RIRS): Endoscopic Combined Intrarenal Surgery.