Ecografía torácica, el sexto sentido de la neumología clínica

No cabe duda de que la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), como sucede con los análisis anatomopatológicos, es la prueba de diagnóstico por imagen determinante para desvelar enfermedades pulmonares de origen sistémico, como las EPID; pero la ecografía, inocua, rápida, económica y bien tolerada por l@s pacientes, más aún cuando se practica a las mujeres embarazadas, se abre camino, sin complejos, a base de ganar tiempo desde el minuto cero, ya sea en las consultas médicas o en las urgencias hospitalarias

Ecografía torácica, el sexto sentido de la neumología clínica

2 de julio, 2021
Gregorio Del Rosario
Fuente: Doctor Julio Ancochea Bermúdez | Hospital Universitario de La Princesa

“Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) son un grupo heterogéneo de procesos (alrededor de 200) que presentan características clínicas radiológicas, respiratorias y funcionales comunes, que pueden converger, como vía final, en el desarrollo de fibrosis”, explica y destaca el doctor Julio Ancochea Bermúdez, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid.

“Unas EPID son de causa conocida y otras de causa desconocida; unas reflejan afectación exclusivamente en el pulmón y otras demuestran que el pulmón es un elemento más de deterioro en el contexto de alguna enfermedad sistémica”, añade.

Las EPID inciden en el epitelio de las vías aéreas distales, a las paredes alveolares, al endotelio capilar y al tejido conjuntivo comprendido entre los septos y el tejido peribronquial y peribronquiolar. Por lo tanto, disminuyen la transferencia del intercambio gaseoso (difusión de monóxido de carbono) y ocasionan trastornos ventilatorios generalmente restrictivos u obstructivos, como sucede en la LAM.

De todas ellas, la que más inquieta, siendo el principal objetivo de los estudios EPID, es la fibrosis pulmonar idiopática, una deriva patológica de los lóbulos pulmonares con muy mal pronóstico.

En este sentido, el Dr. Julio Ancochea, profesor de Medicina UAM y director de la Cátedra EPID-Futuro de la UAM-Roche, establece los objetivos prioritarios de esta aula universitaria a nivel mundial: “Profundizar en la investigación, la docencia, la innovación y la traslación de este conjunto de enfermedades pulmonares al debate público de la Sociedad”.

Con este afán divulgativo, EFEsalud ha elaborado un reportaje multimedia sobre la riqueza diagnóstica que aporta la ecografía torácica con la intervención de tres protagonistas; tres médicas de vanguardia en el Hospital de La Princesa: las doctoras Inés Ruiz Álvarez, médica del Servicio de Neumología; Esther Vicente Rabaneda, médica del Servicio de Reumatología; y Susana Hernández Muñiz, médica del Servicio de Radiodiagnóstico.

De la ecografía al TAC: diagnóstico eficaz contra las enfermedades pulmonares

Tradicionalmente se pensaba que la utilidad de la ecografía a nivel del tórax era nula, dadas las características técnicas de los ultrasonidos. Sin embargo, en los últimos años se ha comprobado su eficacia clínica tanto en la valoración de diferentes patologías como en su apartado de guía para la realización de procedimientos invasivos en diferentes especialidades médicas.

“En el campo de las Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID), la ecografía torácica nos permite descartar, de una forma rápida, en tiempo real, y sin necesidad de movilizar al paciente, complicaciones frecuentes, como pueda ser un derrame pleural o neumotórax”, destaca la neumóloga Inés Ruiz Álvarez.

“Su aplicación clínica en las EPID (sarcoidosis, FPI, silicosis, derivadas de las patologías reumatológicas o con origen en la farmacología, etc.), como técnica para diagnóstico precoz o de seguimiento de pacientes con tratamiento, ya forma parte de nuestra realidad médica diaria en las consultas o en las Urgencias hospitalarias”, añade.

Imagen tomada de una ecografía: derrame pleural. — Paciente que acude a Urgencias con disnea -falta de aire- que se agrava por momentos. En la misma cama del compartimento hospitalario o ‘Box’ se le practica una ecografía y se reconoce al instante la existencia sugestiva de un derrame pleural (parte anecoica de la imagen -zona ennegrecida porque absorbe el ultrasonido-)… este derrame es la causa del ahogamiento.

¿En qué consiste una ecografía pulmonar?

“La ecografía es una técnica de imagen empleada para estudiar diferentes órganos y regiones anatómicas del ser humano. Tiene numerosas ventajas: es accesible, barata, inocua, puesto que no genera radiaciones ionizantes, y permite hacer estudios en tiempo real y a pie de cama”, explica la especialista en radiodiagnóstico Susana Hernández.

La ecografía, muy habitual en otras especialidades, como la ginecología o la reumatología, y que también se emplea en veterinaria, se basa en la emisión y recepción de ondas de ultrasonido; ondas con una frecuencia muy superior a las del sonido audible. La frecuencia de las ondas ultrasónicas varía entre 1 y 20 MHz; ondas que el oído humano no es capaz de percibir.

“El ultrasonido no se propaga en el vacío, sino que precisa un medio material. Su comportamiento dentro del organismo depende del grado de resistencia que ofrecen los tejidos al ser atravesados por el sonido. Es lo que se denomina impedancia acústica”, apunta.

“Cuando el haz de ultrasonidos alcanza una interfase entre dos tejidos, una parte variable del mismo se refleja (el porcentaje de sonido reflejado depende de las diferencias de impedancia entre los tejidos analizados). Este haz de ultrasonidos reflejado en las interfases tisulares se denomina eco y permite representar la imagen en una escala de grises”, detalla la radióloga.

Una gama de grises que son como un arcoiris en reumatología, especialidad donde las EPID se manifiestan asociadas a una alta morbimortalidad.

“Su incidencia y prevalencia es más elevada en algunas enfermedades reumatológicas como la esclerodermia, las miopatías inflamatorias o la artritis reumatoide, lo que obliga a una mayor vigilancia en estos pacientes”, informa la doctora Esther Vicente Rabaneda.

“Por lo tanto, alertar precozmente de la existencia de una EPID en las fases iniciales en el contexto de una enfermedad reumática es crucial debido a que una intervención temprana condiciona una mejor evolución y un mejor pronóstico. Podríamos evitar la aparición de la temida fibrosis (pérdida de estructura y funcionalidad pulmonar)”, argumenta la reumatóloga.

“L@s médic@s debemos buscar proactivamente la existencia de EPID mediante un cribado rutinario con la auscultación pulmonar, las pruebas de función respiratoria, el test de la marcha o la radiografía de tórax… pero estas herramientas diagnósticas tienen una baja sensibilidad para detectar las EPID incipientes”, recalca.

De esta ineludible frustración tecnológica surge el valor añadido de la ecografía, “siempre rápida, accesible e inocua”, máxime si la paciente se encuentra en plena gestación de su bebé.

Cabe recordar que el pulmón está protegido por los huesos de la caja torácica y tiene un alto contenido en aire, dos realidades fisiológicas que impiden la acción escrutadora de los ultrasonidos.

“Sin embargo, debido a la elevada diferencia en la conducción del ultrasonido entre las partes blandas torácicas (músculos, fascias y tejido graso subcutáneo) y los lóbulos pulmonares, se generan unos ‘artefactos‘ que presentan diferentes características en función de que se trate de un pulmón sano o con EPID”, observa.

Ecografía de un pulmón sin EPID. — En un pulmón sano, la ecografía muestra una línea pleural fina y regular que se desliza con la respiración. Aparecen unos artefactos horizontales, las líneas A, que son unas réplicas de la línea pleural en profundidad.

Los artefactos pulmonares no son imágenes reales que representen a una estructura anatómica, se generan por la diferencia de impedancias acústicas entre el pulmón y los tejidos torácicos. Aún así, la estructura más periférica del pulmón puede reflejar si tiene su estructura normalizada o si tiene rasgos patológicos.

Ecografía pulmonar donde se detectan artefactos característicos de una EPID (enfermedad pulmonar intersticial difusa). — En un pulmón con EPID, la ecografía muestra una línea pleural engrosada e irregular y aparecen unos artefactos verticales, las líneas B, a modo de rayo láser, que parten de la línea pleural y llegan hasta el fondo de la pantalla sin desvanecerse, borrando las líneas A y moviéndose sincrónicamente con la línea pleural.

“En cualquier caso -aclara la Dra. Vicente Rabaneda-, las líneas B no son específicas de la EPID y hay que valorarlas conjuntamente en el contexto clínico del paciente, ya que pueden aparecer en otras patologías pulmonares como el edema pulmonar o las neumonías, incluso en las infecciones por virus o bacterias”.

Afectación intersticial focal vista en TAC y ecografía — Diferencias entre una imagen TAC (izquierda) y una imagen de ecografía: alta resolución que muestra la anatomía muy detallada tanto de las zonas centrales como periféricas del pulmón, pudiendo valorar la totalidad del órgano. Se pueden obtener múltiples planos desde los vértices hasta las bases. En cambio, la ecografía nos ofrece estructuras grises que apenas representan la línea pleural y el parénquima pulmonar. Solo muestra artefactos.

La principal limitación de la ecografía es que tan solo proporciona información de la zona periférica de los lóbulos pulmonares al estar formados de tejido de gran impedancia acústica.

El pulmón no es visible con la ecografía, ya que refleja prácticamente todo el haz de ultrasonidos que recibe. Solo vemos algunos artefactos. Será una TCAR la herramienta más sensible para detectar la EPID, siendo el patrón oro para el diagnóstico y valoración de la gravedad de la afectación.

“La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR), o escáner, es la técnica de imagen de elección en la valoración de estas enfermedades intersticiales difusas, puesto que permite estudiar globalmente el parénquima pulmonar con gran detalle”, define la Dra. Susana Hernández Muñiz.

“Valora la anatomía del lobulillo pulmonar secundario (unidad anatómica básica del pulmón) e identifica diferentes hallazgos que pueden agruparse en patrones. Estos patrones (definidos en guías diagnósticas internacionales de consenso) ayudan a orientar el diagnóstico final”, resalta.

Aún así, la evaluación final de las EPID debe llevarse a cabo en el seno de un equipo multidisciplinar formado por diferentes especialistas: neumología, reumatología, radiología y anatomopatología en conjunción con la tecnología más avanzada.

“En la discusión constructiva se establece el diagnóstico probable o definitivo, así como la decisión de realizar exploraciones adicionales (por ejemplo, biopsia pulmonar) o de instaurar un tratamiento con fármacos antifibróticos u otros medicamentos”, expone.

TAC de un pulmón con esclerodermia — Paciente con esclerodermia. La TCAR demuestra hallazgos diferentes, que en su conjunto corresponden a un patrón de neumonía intersticial no específica o NINE. “El hallazgo fundamental identifica áreas de vídrio deslustrado -patrón inflamatorio en el espacio intersticial-, de distribución parcheada, que no llegan a borrar las estructuras vasculares subyacentes”, explica la radióloga.

Plano sagital de un pulmón con FPI — Paciente con neumonía intersticial. Este es el patrón radiológico característico de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Muestra las alteraciones pulmonares desde los vértices hasta las bases, a lo largo del eje longitudinal cráneocaudal.

“La TCAR, además de valorar los signos propios de la enfermedad intersticial, determina su extensión y su distribución. Es un estudio equivalente a los resultados de anatomopatología”, singulariza la Dra. Hernández Muñiz.

A pesar de esta evidencia científico-tecnológica, la ecografía pulmonar gana terreno en el día a día del trabajo hospitalario.

“Numerosos estudios han demostrado que la ecografía pulmonar tiene un alto valor predictivo negativo, que se acerca al 100% de los casos; lo que postula su potencial utilidad de epara el cribado de la EPID en los pacientes con enfermedades reumáticas, incluso asintomáticos, muchas de ellas mujeres jóvenes, avalando su inclusión como una herramienta adicional a las ya existentes”, corona la Dra. Esther Vicente Rabaneda.

Para finalizar su intervención, la Dra. Inés Ruiz Álvarez nos presta sus palabras y su propia juventud para adjetivar el futuro de la ecografía en las EPID: “No solo sirve a l@s pacientes que nos llegan a Urgencia con un empeoramiento de su clínica habitual, es una herramienta que evoluciona en positivo tanto en el diagnóstico precoz como en el tratamiento y evolución de la patología intersticial”.

Conclusión del Dr. Julio Ancochea: “La Sociedad Europea de Respiratorio (ERS, por sus siglas en inglés) ha publicado su posicionamiento sobre el valor de la ecografía torácica, donde se subraya que su uso clínico y su vertiente de investigación están situando a esta técnica de imagen como un elemento clave no solo en el diagnóstico y tratamiento de patologías pleurales o de la pared torácica, sino también en relación a las enfermedades pulmonares intersticiales difusas… HABLAMOS, por tanto, de uno de los objetivos de la Cátedra EPID; es decir, mejorar la calidad de vida de l@s pacientes es el presente y el futuro de las personas que creen en la belleza de sus sueños”.