Áreas integradas, propuesta para coordinar la atención primaria y la hospitalaria

Julio Zarco es licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y doctor en Humanidades Médicas en este mismo centro académico.

Profesor en la UCM, también ha presidido la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, y ha dirigido las cátedras de Medicina de Familia en las Universidades de Alcalá de Henares y Europea de Madrid.

Ha desempeñado diferentes cargos en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, el último, que dejó a primeros de este año, como director general de Coordinación de la Atención al Ciudadano y Humanización de la Asistencia Sanitaria.

El doctor Zarco ha publicado diversos artículos en revistas médicas, participa de forma activa en cursos y ponencias, colabora con los medios en la divulgación de la sanidad y la salud y ha recibido numerosos premios a lo largo de su carrera profesional. Puedes consultar su blog en www.juliozarco.com .

Las áreas integradas como una propuesta de solución a la integración de ámbitos asistenciales

Por Julio Zarco 

El sistema sanitario español pese a ser mejorable, es incuestionable que es uno de los mejores sistemas sanitarios de prestación de servicios universal y de calidad a nivel mundial.

Uno de los éxitos fundamentales consistió en vertebrar un Sistema Nacional de Salud (SNS) al amparo de la Ley General de sanidad de 1986 y al subsecuente desarrollo normativo en las siguientes dos décadas, que facilitó el desarrollo y arquitectura del sistema sanitario tal y como lo concebimos en la actualidad.

Es cierto que a los críticos escépticos no les falta razón en argumentar que la Ley General de sanidad está algo obsoleta, pues la realidad social y sociodemográfica actual se aleja mucho de la que existía hace 30 años, o incluso que esta Ley General no se desarrolló en todos sus aspectos normativos, regulatorios y prestatarios. Pero, sin embargo, es de aceptación universal su capacidad trasformadora sociopolítica.

Atención primaria y atención hospitalaria

Me gustaría poner el énfasis de mi reflexión en un inadecuado desarrollo de un área de la Ley, que pese a que en el texto legislativo no aporta dudas en cuanto a su intencionalidad, el posterior desarrollo normativo y legislativo genera un problema de fondo no resuelto a día de hoy: me refiero a la creación de dos niveles asistenciales, la Atención Primaria (AP) y la Atención Hospitalaria (AH), sus inevitables relaciones, colaboración y coordinación en aras de ofrecer una asistencia integral e integrada a los ciudadanos.

Durante los primeros años de ejecución, implementación y estructuración de la red de hospitales y de la reforma de la AP, para crear una red de centros de salud incardinados en la red asistencial junto a sus hospitales de referencia, se produjo una disfunción y desequilibrio en el desarrollo de ambos niveles.

Crecieron y se desplegaron el uno a espaldas del otro, sin buscar elementos integradores y con visiones radicalmente opuestos en la misión, visión y valores de la atención al ciudadano.

La potencia eclosiva de los grandes hospitales centrada en los avances tecnológicos, la innovación e investigación, difuminó una modesta Atención Primaria, infra presupuestada y donde la formación MIR estigmatizó a los médicos de familia, como médicos infravalorados para el sistema y la sociedad.

La situación era de incomprensión mutua, ya que ni la AP conocía, entendía y compartía la asistencia hospitalaria, ni la AH conocía el primer nivel asistencial, lo ignoraba y en algunos casos lo “menospreciaba profesionalmente”.

Integración 

Después de una década de un SNS dual, los políticos y gestores sanitarios buscaron herramientas para integrar niveles, que aunque estructuralmente fueran dos, funcionalmente solo debería ser uno.

Aquí surgieron constructos como cambiar el concepto nivel por ámbito, para evitar el desequilibrio semántico, los planes de coordinación de ámbitos asistenciales, los protocolos de consenso, las vías clínicas, las comisiones mixtas, los “especialistas de referencia” y hasta nuestros días actuales, los directores de continuidad asistencial y demás “herramientas de gestión”, para integrar ambos ámbitos.

El resultado de toda esta inventiva gestora ha sido frustrante. Pese a que la AH se ha hecho consciente de la necesidad de aproximarse y trabajar en coordinación con el primer nivel asistencial, la AP sigue anclada en cierto “victimismo” producto del maltrato presupuestario y de la consideración social y profesional.

Tenemos dos ámbitos asistenciales condenados al conocimiento, entendimiento y trabajo coordinado, con dos culturas en origen muy distintas y dos visiones de la asistencia que difieren de origen; en un caso el énfasis esta puesto en la prevención, promoción y educación para la salud y en el otro en la asistencia de los problemas agudos.

Los gestores y responsables sanitarios en un último intento agónico de integración, han apostado por el paciente crónico, ese paciente que consume el 80% de los recursos socio sanitarios y que obliga al entendimiento de los dos ámbitos asistenciales y da más protagonismo a la AP.

También vemos con asombro la eclosión de unidades de atención hospitalaria, en un intento de los hospitales por tratar de re-situar al paciente en el domicilio en aras de su comodidad y de su contención de costes. Pero ninguno de estos intentos está sirviendo para integrar ámbitos asistenciales, cambiar culturas y formas de trabajo.

¿Qué hacer?

Por ello mi propuesta y sugerencia consiste en generar áreas integradas y transversales, donde la AP siga siendo AP, pero integrada de una manera funcional en la estructura hospitalaria y a su vez la AH sea capaz de tener una integración funcional de igual manera en el primer nivel asistencial.

Cada ámbito respeta su naturaleza e idiosincrasia, pero se trascienden en un elemento supra-ámbito que engloba a ambos.

Esta experiencia se está poniendo en marcha en algunos lugares, con resultado desigual. Dudo mucho de los procedimientos y procesos que se están implementando para ello, pues este cambio estructural también exige un cambio de cultura, misión, valores y visión de ambos ámbitos asistenciales, comenzando desde el grado de ciencias de la salud, pasando por la formación posgrado y el desarrollo profesional continuo; pero debemos ser valientes y afrontar “el reto” con seriedad, rigurosidad y altura de miras.