Diez políticas clave contra la hepatitis C

Hepatólogos, infectólogos, microbiólogos, virólogos, especialistas en sanidad penitenciaria, adicciones y Atención Primaria de toda España han consensuado el documento “Diez políticas clave para el objetivo #cerohepatitis” con el que pretenden marcar el camino a Gobierno y Comunidades Autónomas para avanzar en el objetivo de la eliminación de la hepatitis C como problema de salud pública.

Un desafío no demasiado complejo gracias a la aplicación y universalización del tratamiento antiviral de acción directa (ADD), que ha permitido hasta ahora la curación de más de 117.000 personas.

El documento ha sido presentado hoy en el marco del 44º Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) por su presidenta, la doctora María Buti, y por el doctor Javier García-Samaniego, coordinador de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España, AEHVE, plataforma de profesionales y pacientes de la que ha partido la iniciativa.

Ambos se han referido a la necesidad de iniciar planes autonómicos de cribado que permitan hacer aflorar la hepatitis C no diagnosticada, “aunque es preciso hacerlo de forma coordinada y con directrices comunes en todo el territorio nacional”, ha subrayado García-Samaniego.

Asimismo, han insistido en la importancia de acercar el tratamiento a los llamados “focos primarios”, los grupos poblacionales en los que se producen la mayor parte de las nuevas infecciones por el virus.

“Es necesario definir y desarrollar, para estos colectivos, estrategias integrales de microeliminación que además de la curación de los pacientes infectados contemplen el tratamiento como prevención”, ha explicado María Buti.

El documento completo se compone de diez recomendaciones concretas que los especialistas confían en que “guíen a las administraciones por el camino más corto y eficiente hacia el objetivo de la eliminación que ha marcado la Organización Mundial de la Salud para los países desarrollados”, en palabras de García-Samaniego.

Las “diez políticas clave”

1. Definir y desarrollar estrategias de microeliminación en los focos primarios 

Los focos primarios son aquellos grupos poblacionales en los que se producen la mayor parte de las nuevas infecciones por el virus de la hepatitis c (VHC).

Hay tres: las personas que se inyectan drogas por vía parenteral (UDPV); los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y mantienen conductas de riesgo; y las personas inmigrantes provenientes de zonas de alta prevalencia de la infección por VHC.

Si la prevalencia serológica de la hepatitis C en España se sitúa en el 0,8% y la de la infección activa en el 0,17%, según los datos preliminares de la encuesta de seroprevalencia realizada por el Ministerio de Sanidad a nivel nacional, en estos focos primarios se eleva notablemente.

2. Instaurar nuevas vías asistenciales en los colectivos alejados del sistema sanitario (grupos vulnerables) 

En España, la Atención Primaria es la puerta de acceso al sistema sanitario, pero el problema de muchas de las personas que conforman estos focos primarios de la hepatitis C es que no tienen contacto habitual con el Sistema de Salud.

Es necesario facilitar la coordinación entre los ámbitos comunitario, social y sanitario, facilitando la derivación desde instituciones comunitarias como centros de atención de adicciones, centros específicos de atención de infecciones de transmisión sexual (ITS), centros de salud mental, servicios sociales municipales, centros de día, ONGs, que sí tienen contacto habitual con las personas de estos focos primarios.

Es recomendable instaurar la realización de pruebas de detección rápida y descentralizada de lectura hospitalaria en esos entornos no clínicos comunitarios; y es necesario establecer protocolos sencillos de derivación y crear un sistema de información sobre VHC en centros comunitarios.

Es asimismo conveniente instaurar un sistema de citación directa (call center) con Atención Especializada, potenciando el papel de la interconsulta electrónica entre Atención Especializada y Atención Primaria para aquellos casos conocidos por estos centros de salud.

En general, es necesario abordar nuevas vías asistenciales que eviten la “pérdida” del paciente.

3. Creación de centros o referentes comunitarios de cribado para combatir los focos primarios

En áreas de especial volumen de pacientes, es recomendable la creación de centros o referentes comunitarios de cribado de localización fija o móvil dotados de pruebas rápidas in situ o explorando el auto-test domiciliario, y asesoramiento (point of care), equivalentes a los que con buenos resultados funcionan para la detección y tratamiento de ITS/VIH.

4. Buscar pacientes con serología positiva no tratados y garantizar la continuidad y agilidad asistencial para todos

Es necesario cruzar las bases de datos de serologías positivas para detectar a aquellas personas que aún no han sido tratadas dotando a los responsables de laboratorios y microbiólogos de las herramientas y formación en sistemas de información necesarios para identificar a los pacientes.

5. Garantizar la homogeneidad y coordinación territorial en el abordaje de la hepatitis C

Terminar con las diferencias entre Comunidades Autónomas, provinciales e incluso entre municipios en el circuito asistencial de los pacientes, particularmente de aquellos pertenecientes a los focos primarios más alejados del sistema de salud.

6. Implantar el diagnóstico en un único paso

En la actualidad, el diagnóstico de la hepatitis C se efectúa en varios pasos, y además existe una brecha importante entre el diagnóstico de la infección y la evaluación clínica, lo cual favorece la pérdida y desmotivación de algunos pacientes.

Una estrategia de diagnóstico en un solo paso (una sola muestra para serología y carga viral) seguida de una comunicación rápida de los resultados y cita directa en la consulta es clave para el avance en el abordaje de la enfermedad.

7. Avanzar en la estrategia de microeliminación en prisiones

En personas internadas en centros penitenciarios la prevalencia es superior a la población general, debido principalmente a los hábitos de riesgo que presenta esta población (usuarios de drogas por vía parenteral-UDPV).

Los últimos datos reflejan que la prevalencia de infección activa en las prisiones se sitúa en torno al 3%, dato muy relevante por cuanto el medio penitenciario tiene consecuencias sanitarias no solo a nivel interno, sino sobre el resto de la sociedad, pues la prisión no es un espacio estanco.

Una estrategia sostenida y universal de “cribar y tratar” (todos los internos se criban en el momento de su entrada en prisión) conduce a la eliminación del VHC en un centro penitenciario.

8. Definir los criterios para el desarrollo de una estrategia de cribado en población general

El coste-efectividad de los cribados poblacionales e incluso del cribado universal ha sido acreditado por dos estudios recientes en nuestro entorno.

Uno de ellos, además, responde a una cohorte real (cohorte Ethon, en la que se incluyeron 12.515 personas) y concluye con la constatación de que “es coste-efectivo en cualquier grupo de edad, y especialmente entre los 45 y 49 años”.

El segundo estudio, basado en un modelo matemático de decisión, llega a la conclusión de que “el cribado en población general de entre 29 y 70 años es más coste-efectivo que el de la misma población con factores de riesgo”.

9. Desarrollar políticas de prevención que incidan en las prácticas de riesgo

Es necesario impulsar políticas de prevención orientadas fundamentalmente a los focos primarios y a las prácticas de riesgo actuales, y formar al profesional sanitario implicado en el abordaje de estos grupos, así como llegar al espacio público a través de las redes sociales, los medios de comunicación y acciones de educación de calle en los lugares y espacios frecuentados por estas poblaciones.

10. Incidir en la educación para la salud para evitar reinfecciones en colectivos vulnerables

Un estudio reciente ha advertido de la alta tasa de reinfección por VHC en el segmento de HSH coinfectados por VIH. La reinfección por el virus de la hepatitis C (VHC) después de la curación con antivirales de acción directa (AAD) en personas con VIH y también infectados de VHC resultó, en este estudio, 28 veces más frecuente en hombres que mantenían sexo con otros hombres que en personas con antecedentes de consumo de drogas inyectadas.

La revisión de las historias clínicas reveló que todos los HSH con reinfección reconocían haber tenido múltiples relaciones sexuales con penetración anal sin preservativo con diferentes parejas sexuales.

Además, la mayoría refirió la práctica de chemsex. Estos datos señalan claramente la necesidad de desarrollar una estrategia de educación para la salud para evitar reinfecciones, la cual debe incluir el cribado sistemático de infección por VHC tras la cura en HSH con prácticas de alto riesgo para la reinfección y el tratamiento de la reinfección con poca demora para interrumpir la cadena de transmisión.