La dermatología de vanguardia vuelve a la primera línea del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid a través de las IV Jornadas de Actualización Asistencial, Docente y de Investigación: “Psoriasis, alopecia areata, hidradenitis y dermatitis atópica, en nuestro foco innovador”, destaca el Dr. Eduardo López Bran
“Son cuatro enfermedades enormemente importantes, tanto por la clínica que provocan en el cuerpo humano y el consiguiente detrimento sustancial en la calidad de vida de l@s pacientes que las sufren, normalmente de forma crónica, como por la gran incidencia de casos”, apunta el dermatólogo jefe del HCSC.
En esta cuarta edición de las jornadas, cuya organización recae en el Servicio Dermatología en colaboración con la Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria del centro hospitalario, se abordan los principales avances terapéuticos que se han producido en los últimos años.
“Este sería el caso de la psoriasis, una patología generadora de un altísimo impacto psicoemocional, sobre todo si hablamos de estadios moderados y graves, con una incidencia de entre el 2 % y el 3 % de la población mundial… un 2,3 % de casos en España, alrededor de 1,1 millones de personas”, subraya.
La psoriasis y sus formas clínicas
La psoriasis, que no es una enfermedad infecciosa, se define por la inflamación sistémica, crónica, dermatológica. Se piensa que el sistema que el sistema inmunológico provoca un crecimiento anormalmente rápido de las células de la piel.
Evoluciona clínicamente con brotes y remisiones periódicas, empeorando y mejorando el paciente de forma cíclica; y asociándose a otras patologías c oncomitantes, especialmente artritis psoriásica.
La mayoría de las personas con psoriasis padece la forma leve, un 70 %, mientras que los niveles moderados alcanza a un 20 % y el estadio grave a un 10 %. Surge, básicamente, en dos horquillas de edad: entre 10-30 y 50-60 años.
La forma clínica más frecuente, un 90 % de casos, es la psoriasis vulgar, en placas o lesiones eritematosas, descamativas; que pueden picar y producir dolor, incluso episodios de sangrado.
Estas placas, delimitadas, suelen estar localizadas a lo largo del cuerpo, aunque incidan más en las caras de extensión de los codos, rodillas y en la región lumbosacra o parte baja de la espalda. También afecta al cuero cabelludo.
Existen otras formas clínicas de la psoriasis, como la inversa, manchas finas inflamadas en los pliegues de la piel de las mamas, ingle y glúteos; en gotas, más común en niños y adultos jóvenes, que se presenta a modo de manchas recubiertas por una escama fina.
También, ungueal, afectando a las uñas de las manos y los pies de manera específica o en el marco de una psoriasis más generalizada;
La psoriasis pustulosa, generalmente palmoplantar, se desarrolla con rapidez y forma ampollas de pues; y la psoriasis eritrodérmica, con el menor número de casos, que se desarrolla práctciamente en toda la superficie de la piel con un sarpullido descamativo, son las dos formas clínicas más llamativas y estigmatizantes.
¿Y qué tratamientos sistémicos y biológicos tienen l@s dermatólog@s para dar una buena respuesta médica a sus pacientes?
Las terapias sistémicas y biológicas están indicadas para que aquellos pacientes que sufren psoriasis moderada o grave con valores, respectivamente, de BSA (superficie de piel afectada) mayor de 3 y 10 ó de PASI (severidad de la lesión y área afectada) mayor de 5 y 10.
Otra valoración de prescripción se efectúa cuando el valor DLQI es superior a 10; es decir, su calidad de vida objetiva este tipo de tratamiento.
Además, se considera fundamental padecer una psoriasis de cualquier extensión localizada a nivel genital, palmoplantar, facial o en el cuero cabelludo.
“Los dermatólogos, en el momento actual, disponemos de un arsenal de fármacos eficaces, capaces de blanquear, de mejorar las lesiones del paciente y de conseguir cada vez más tiempo sin la aparación de estas lesiones, con una tolerancia excepcional”, indica el médico lucense.
Entre los fármacos sistémicos destacan: metotrexato, que provoca la inhibición de la síntesis del ADN, deteniendo la fase S de la división celular; ciclosporina, molécula por toma oral muy efectiva; acitretino, más para las pustulosas, palmoplantar, y eritrodermia; apremilast, fármaco de segunda línea; y dimetilfumarato, el más antiguo, con una respuesta muy lenta y moderada eficacia.
Entre los medicamentos biológicos, se cuenta con los anti-TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral): etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab y biosimilares. Los anti-IL23 (inhibidores de la interleucina 23): ustekinumab, guselkumab, tildrakizumab y risankizumab. Y lo anti-IL17 y 17AR (inhibidores de la intelucina 17): secukinumab, ixekizumab, brodalumab y bimekizumab.
El desarrollo terapéutico en psoriasis ha sido el primero dentro de las enfermedades inflamatorias cutáneas. Esto ha permitido comprender mejor la fisiopatología de esta enfermedad, sirviendo de ejemplo y allanando el camino a tratamientos de otras enfermedades inflamatorias.
Pero la innovación terapéutica no se detiene aquí, ya que el conformismo científico siempre resultaría insuficiente para millones y millones de personas con enfermedades de todo tipo.
Avances en psoriasis, por el Dr. Alberto Conde Taboada, dermatólogo del Hospital Clínico Universitario San Carlos, también especialista en cáncer de piel
He intentado hacer un resumen sobre las publicaciones que han aparecido sobre psoriasis en el último año y medio, aproximadamente, tanto de su etiopatogenia (origen de la enfermedad) y su fisiopatología (proceso patológico del organismo) como de su terapéutica.
Cada vez tenemos más evidencia cientifica sobre la presencia de la memoria inmunológica en la psoriasis y de la cicatriz molecular que se genera: donde haya mucha inflamación nunca habrá una piel totalmente sana, con lo cual cabe una recidiva rápida, obteniéndose un peor pronóstico.
En este mismo trabajo (The biological basis of disease recurrence in psoriasis: a historiacal perspective and current models) se habla de la implicación patológica de los queratinocitos (células que producen queratina), más allá de la acción de los linfocitos T (productores de citocinas proinflamatorias).
En el capítulo de polimorfismos genéticos (variantes genómicas provocadas por mutaciones) se ha descubierto la presencia del HLA del grupo C: si es un marcador positivo, la psoriasis será precoz y de mayor duración. Si es negativo, la aparición es más tardía, pero afectará a las uñas y las placas serán más grandes.
También está muy de moda la presencia de artículos sobre psoriasis graves, como la pustulosa.
Nos hemos fijado en un trabajo de investigación epidemiológica en España, donde se observa que la prevalencia se sitúa en 3,18 casos por cada 1.000.000 de habitantes, con grandes variaciones de incidencia en los distintos territorios.
Estos datos son bastante peculiares, puesto que hay zonas de España donde se producen muchos casos de psoriasis y otras donde aparecen muchos menos. Sin embargo, no queda muy claro que puedan influir eventos climáticos, incluso diferencias genéticas en dichas zonas.
A nivel internacional, destaca un estudio (JEADV 2022) en Turquía que incide en los desencadenantes de la psoriasis pustulosa, especialmente en los antibióticos, que serían los más implicados en su debut. También, los inhibidores del TNF y la hipocalcemia en el embarazo (que modifica las membranas de las células nerviosas y musculares).
El estudio JAAD 2022 en Japón observó la incidencia en 1.516 pacientes. Se deduce que el tratamiento con medicamentos biológicos obtiene mejores resultados con una menor morbimortalidad.
En psoriasis eritrodérmica, el estudio “Erythrodermic Psoriasis Has Become Less Frequent: Resuls From the Biobaderrm registry”, basado en el registro español, se define la descamación entre el 75-90 % de la superficie corporal, con la presencia de síntomas sistémicos y morbimortalidad.
Una cosa interesante de este trabajo es que parece que han disminuido los casos con el paso de los años: hasta 2017 la incidencia se habría situado en el 2,5 % y desde entonces hasta la actualidad se habría reducido a un esperanzador 0,5 % de pacientes con psoriasis eritrodérmica.
En esta publicación de la AEDV sobresalen los cuadros de los medicamentos o grupos de fármacos contra la psoriasis que resultan más idóneos o con mayores evidencias clínicas en relación a cada comorbilidad asociada, como puedan ser el cáncer, el lupus, la obesidad o la depresión. También se efectúa para la psoriasis eritrodérmica.
El estudio “Epicardial adipose tissue volume is greater in men with severe psoriasis, implying an increased cardiovascular disease risk: A cross-sectional study” señala que la psoriasis, en su condición de enfermedad multisistémica, representa un riesgo de afectación cardiovascular.
La presencia de grasa en el epicardio (capa epitelial que recubre el músculo cardíaco -miocardio-) es mayor en los pacientes con psoriasis, aunque no estén diagnosticados previamente de enfermedad cardiovascular (ECV).
En otra publicación, Psoriasis and metabolic syndrome: implications for the management and treatment of psoriasis, se resumen los estudios observacionales y ensayos clínicos sobre morbimortalidad, riesgo cardiovascular, síndrome metabólico, etcétera.
Resalta, por ejemplo, que la mejoría de la inflamación vascular en pacientes de psoriasis tratados con fármacos biológicos es buena… Pero esta afirmación no se confirma mediante ensayos clínicos, que sería la conclusión lógica: reducir la morbimortalidad cardiovascular de nuestros pacientes.
En cuanto a otras comorbilidades, se publican diferentes estudios donde nos hablan de que los pacientes con psoriasis tienen más riesgo, sin ser tasas elevadas, de linfomas (cáncer en las células del sistema linfático), sean de Hodgkin -que comienza en los linfocitos- o no lo sean, mielomas múltiples y, especialmente, linfomas cutáneos de células T.
Estos análisis destacan, igualmente, el riesgo que tienen estos pacientes de sufrir cuadros de trombosis venosas profundas (TPV), enfermedad vascular periférica y alteraciones del sueño, posiblemente en consonancia con cuadros de estrés y ansiedad.
En la revista científica The Lancet Rheumatology se ha publicado recientemente el artículo “Association between biological inmunotherapy for psoriasis and time to incident inflammatory arthritis: a restrospective cohort study”, donde se ponen de manifiesto las conclusiones llamativas de un estudio retrospectivo de cohortes con más de 15.000 pacientes en artritis psoriásica.
Apunta que el riesgo de desarrollar artritis psoriáisca es menor en l@s pacientes tratados con medicamentos inhibidores de la interleucina IL23 y 12/23 en comparación con aquell@s que recibieron fármacos anti TNF… aunque no sucede así en el caso de terapia con interlucina IL17.
Parece, por tanto, que los que medicamentos que tienen mayor eficacia en el tratamiento de la artritis psoriásica son los IL17, mientras que los IL23 serían más resolutivos a la hora de prevenir este tipo de psoriasis.
Una nueva revisión Cochrane, que se actualiza periódicamente, nos habla y describe con datos y gráficos la eficacia y seguridad de los diferentes tratamientos psoriásicos. Es el caso de infliximab, con niveles altos de eficacia, aunque solo sea en las primeras 12/16 semanas, y seguridad.
La rabiosa novedad de spesolimab, Ac monoclonal, inhibidor de la IL36, específico de la psoriasis pustulosa, ha tenido resultados espectaculares en los ensayos clínicos.
Aprobado por las agencias FDA y EMA en septiembre y diciembre de 2022, respectivamente, ahora, se están llevando a cabo estudios de mantenimiento a medio plazo, lo que nos permitirá saber si la efectividad se mantiene en el tiempo o sólo es eficaz en brotes agudos.
Otro fármaco de alcance, el imsidolimab, anti IL26, está en fase de ensayo clínico.
En cambio, deucravacitinib, aprobado por la FDA en sepriembre de 2022, está bastante avanzado. Es un inhibidor YAK-Kinasa vía oral, con las ventajas que esto implica. Nivela IL12 y IL23 e interferón.
El 70% de los pacientes logra un PASI 75 en la semana doce del tratamiento, lo cual lo sitúa un poquito por debajo de los biológicos más actuales, pero por encima que de los medicamentos orales.
En cuanto a los tratamientos tópicos, también tenemos novedades:
Roflumilast crema, con dos concentraciones diferentes, logra una mejoría IGA en dos puntos, del 73 % y el 44 % con perfil de seguridad muy bueno. Aprobado por la FDA en julio del 2022 para adultos y niños de más de 12 años.
Tapinarof crema que es una vía de acción totalmente novedosa. Es un modulador del receptor de hidrocarburos arilo (AHR), implicado en la proliferación y diferenciación celular, en el ritmo circadiano y en la respuesta al estrés.
Con más de 1.000 pacientes estudiados, aprobado por la FDA en mayo de 2022, se observan mejorías del PGA con 35 % y 47 % de PASI 75, lo cual no está nada mal para un fármaco tópico, pero con un perfil de seguridad un poquito más dudoso.
Habrá que estar muy atentos a las foliculitis frecuentes (inflamación de los folículos pilosos), entre un 17 % y 24 % de los casos, y a las dermatitis de contacto.
Las terapias nanobodies conforman un nuevo formato de anticuerpos monoclonales. Básicamente, son una especie de mini anticuerpos de origen camélido donde sólo se selecciona la parte de efectora del anticuerpo.
Tenemos en desarrollo dos fármacos dentro de este grupo, sonelokimab y netakimab. Ambos son inhibidores la interleucina IL17. En principio, tienen muy buenos resultados en cuanto a su eficacia.
La tecnología CAR-T, que se está usando en otras patologías, como leucemias y cuadros similares, consiste en modificar los linfocitos T del paciente para refundirlos, incluyen en su su receptor una diana terapéutica que nos interese, como puedan ser las de la psoriasis.
Por último, en el trabajo “Human umbilical, cord mesenchymal stem cells for psoriasis: a phase 1/2a single-arm study” infunden células madre de cordón umbilical a diecisiete pacientes. l
Se logran buenas mejorías en los cuadros de psoriasis graves, con un buen perfil de seguridad; pero el tiempo científico definirá los resultados definitivos de este estudio tan curioso como prometedor.
Intervención con diapositivas del Dr. Alberto Conde Taboada en las IV Jornadas de Actualización Docente, Asistencial e Investigadora en Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid
El mensaje terapéutico es “muy positivo” para l@s pacientes de psoriasis
“Investigación e Innovación afloran nuevas y poderosas moléculas que consiguen, en menor tiempo, el blanqueamiento total de las lesiones psoriásicas, cuyo efecto positivo, además, se mantiene durante un mayor periodo… y añadiendo una excelente tolerancia sistémica”, refuerza el Dr. Eduardo López Bran.
“En la actualidad, ya disponemos de medicamentos muy eficaces, pero el cada vez más profundo conocimiento de los mecanismos de desarrollo de la psoriasis nos permite ser todavía más optimistas y más exigentes en el desarrollo de nuevas moléculas”, expone.
“Y en ese difícil camino, los dermatólogos, de la mano de la industria, tenemos que seguir trabajando día a día para aportar mayores y mejores terapias a los pacientes afectados por esta enfermedad estigmatizante, de un alto impacto personal, familiar y social, concluye el jefe del Servicio de Dermatología del HCSC.
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