El amigo ‘Dupi’ en prurigo nodular

La piel de María Luisa está casi blanqueada de bultos hiperqueratosos y lleva más de dos años libre del picor desesperante que le causaba el prurigo nodular; además, ya duerme por las noches y, en verano, disfruta de la playa luciendo todo su cuerpo con naturalidad; y esta nueva y prodigiosa libertad se la debe a dupilumab, un fármaco biológico.

«Mi amigo ‘Dupi’ me ha cambiado completamente la vida. Llevaba unos veinte años con la piel llena de nódulos, especialmente en brazos, piernas y tronco que me picaban constantemente, sobre todo por las noches, en la cama, donde apenas conseguía dormir tres o cuatro horas sin despertarme a causa del picor», explica.

«Vivía prácticamente esclavizada y sometida a las cuantiosas heridas y cicatrices, convertidas en tatuajes, que me provocaba el rascado del prurigo nodular. Ni siquiera podía desvestirme delante de mi marido, mis hijos e hijas por la congoja que sentía… Y que ocultaba en mi soledad interior», recuerda.

«El prurigo nodular no sólo me resultaba insoportable a nivel personal y familiar, sino que me arrancó la ilusión en el ámbito laboral y social. Mi aspecto físico me producía muchísima vergüenza y tendía a esconderme, incluso llegué a sentirme un poco culpable», confiesa esta mujer ahora sonriente y feliz de 58 años de edad.

Para la Dra. Esther Serra-Baldrich, especialista en Dermatóloga médico-quirúrgica y Venereología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el fármaco biológico dupilumab en relación al tratamiento del prurigo nodular (PN) ha convertido esta patología crónica «en un antes y un después para l@s pacientes».

«Este anticuerpo monoclonal aprobado para prurigo nodular moderado y grave en adultos funciona bloqueando las proteínas de las interleucinas 4 y 13, involucradas junto a la IL-31 en este tipo de inflamación cutánea; algo similar a lo que sucede en la dermatitis atópica o el asma», señala.

Dupilumab, al bloquear estas interleucinas, su diana terapéutica, «nos permite abordar esta enfermedad de una mamera mucho más precisa y sin efectos secundarios, lo que contribuye enormemente a casi eliminar los síntomas de la patología, aumentando significativamente la calidad de vida de l@s pacientes», subraya.

Los estudios indican que las personas que conviven con estas lesiones cutáneas mejoran tras 4-8 semanas de tratamiento, aunque la desaparición sintomática de los nódulos y el fuerte picor aparejado se produce en torno a las 24 semanas.

El prurigo nodular, en la diana de María Luisa

«Aunque a veces se genere confusión por su definición académica, el prurigo nodular es una enfermedad independiente de otras y se caracteriza por la aparición de lesiones que se distribuyen de manera simétrica, localizada o generalizada por la piel con picor o prurito crónico», establece y aclara la Dra. Serra Baldrich.

El origen de esta patología podrá ser dermatológico, a veces sistémico y otras neurológico, incluso en algunos casos no se podrá determinar la causa.

«Cuando queremos conocer los mecanismos fisiopatológicos, entonces se habla de una desregulación neuroinmune que desencadena un ciclo de picor constante. El paciente se rasca sin parar y, consecuentemente, brotan los nódulos; pudiendo, entre nódulo y nódulo, observarse piel sin afectación», destaca.

De hecho, es una enfermedad benigna, pero estigmatizante, puesto que el paciente siente que estos nódulos o bultos hiperqueratosos, que suelen distribuirse por toda la piel corporal, dependiendo de cada caso, ofrecen una imagen a los demás de persona contagiosa.

Cuando María Luisa tenía 35 años comenzó a sentir picazón en las piernas, sensación que empezó a extenderse por los brazos, el torso y la espalda.

Primero lo achacó a picaduras de algún insecto; luego, a un sarpullido, que en Atención Primaria confundieron con la posible causa del estrés que le producía la educación y el cuidado diario de sus tres retoños infantiles.

También, dudó y dudaron de un origen motivado por su celiaquía, comorbilidad no asociada, pero que le producía dermatitis herpetiforme cuando el gluten hacía de las suyas a pesar de llevar una «superestricta» dieta alimenticia.

Pero tuvo que ser una especialista en dermatología del Hospital Universitario de La Paz de Madrid, la Dra. Natalia Hernández, quien confirmara mediante una biopsia analizada en anatomopatología que se trataba de «un prurigo nodular de libro».

El cuerpo de María Luisa, salvo su cuello, la cara y el resto de la cabeza, se llenó de nódulos por el rascado, haciéndose heridas, sangre y cicatrices… Y más heridas y cicatrices, al estilo de círculo vicioso: más nódulos, más picor, más rascado, más heridas, más sangre y más cicatrices.

Pero no es infrecuente que el prurigo nodular se manifieste en el rostro, incluso en la palma de las manos.

«Decenas y decenas de bultos pueden surgir por todo el cuerpo, tambien con forma de pápulas, pequeñas protuberancias con hendiduras y ulceraciones, salvo en un curioso lugar de la espalda, que denominamos ‘alas de mariposa’, donde no se desarrollan los nódulos causantes de este picor enfermizo», describe la Dra. Serra-Baldrich.

El prurito nodular suele afectar más a las mujeres que a los hombres, pero sin mucha diferencia, sobre todo en la edad media de la vida, entre los 40 y los 60, algo más a las personas de fototipo alto, lo que alimenta aún más el dolor emocional al dejar nódulos y cicatrices rastros más evidentes.

«La prevalencia actual, aunque falten datos y registros exactos, se aproxima a los 72 casos por cada 100.000 habitantes», apunta la dermatóloga.

Cuando a María Luisa le dieron el diagnóstico: «Prurigo nodular, enfermedad crónica de origen autoinmune», hace ya 23 años, le advirtieron de que no tenía solución, «que al menos no era una enfermedad mortal» y que los fármacos, incluso los corticoides, sólo podrían aliviarle los síntomas.

«El picor era infernal y tenía nódulos ásperos y secos por todo el cuerpo. Apenas podía mirarme a mí misma cuando me desnudaba, puesto que mi aspecto era realmente impactante. Tuve que aprender a vivir con mi enfermedad, el prurigo nodular», nos cuenta.

Análisis diagnóstico del prurigo nodular de la Dra. Serra-Baldrich

«Normalmente, el diagnóstico es clínico, pero es muy importante que el médico de familia nos remita al paciente o la paciente en cuanto pase por su consulta con síntomas similares a los del prurigo nodular, puesto que la anticipación, una vez más, es fundamental en el desarrollo de cualquier enfermedad», dice la Dra. Serra-Baldrich.

«El proceso del diagnóstico, la lavoración y la puesta en marcha de la terapéutica nos llevará cierto tiempo y, como ya sabemos, la condición temporal es parte de la solución al problema del prurigo nodular, que necesita una estrategia médica eficaz», asegura.

La biopsia cutánea ofrecerá, ante cualquier duda clínica, el diagnóstico diferencial con otras patologías que se muestran en la piel con síntomas similares.

Estas alteraciones podrían obedecer a problemas renales o diabéticos, pero también a una escabiosis o sarna noruega, a dermatitis atópica, psoriasis, liquien plano, papulosis linfomatoide y penfigoide nodular u otras dermatosis papulares, que incluyen dermatitis de contacto y urticaria.

«En muchas ocasiones el prurigo nodular es un única entidad, pero en otras podrá estar asociado, además, a enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal crónica o hepática, la diabetes tipo 2 o la EPOC o por una infección del VIH. Debemos tener muy en cuenta estas comorbilidades para ayudar cuanto antes al paciente», expone.

También, el prurigo nodular se relaciona con neuropatías periféricas y desencadenantes psiquiátricos como la ansiedad, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo. En algunos casos, se ha vinculado al linfoma y el cáncer gastrointestinal.

En este sentido, la Dra. Serra-Baldrich recomienda que los diferentes especialistas que intervienen en el tratamiento de estas comorbilidades asociadas «pongan en valor las lesiones pruriginosas para que la dermatología ayude a buscar la mejor solución posible ante la enfermedad de base».

María Luisa, con prurigo nodular grave, pasó por todos los tratamientos habidos y por haber y «casi se arruinó» gastándose un dineral en todo tipo de cremas, emolientes, ungüentos y un buen número de aceites esenciales.

«Hasta que llegó el ‘Dupi’ he probado de todo lo que había en el mercado. Sabía que los antihistamínicos y los corticoides sólo me regalaban un par de semanas de una vida con menos picor y rascado, pero al precio de los efectos secundarios», atestigua.

A nivel local, los corticoides en prurigo nodular pueden traer consigo adelgazamiento de la piel, estrías, telangiectasias y atrofia cutánea; a nivel sistémico, aumento de peso, hipertensión, hiperglucemia, hematomas, osteoporosis y reacciones alérgicas.

Aún así, las especialistas como la Dra. Serra-Baldrich no descartan los medicamentos tradicionales y sistémicos de su botiquín terapéutico.

«Tenemos pacientes que pueden tratarse de manera tópica, es decir, con corticoides de alta potencia que los utilizamos, sobre todo cuando hay episodios de brote, o con inhibidores de la calcineurina, que funcionan a nivel de mantenimiento en alguna lesión putual», pone de ejemplos.

En este sentido, se continúan usando los corticoides vía inyección intralesional, la fototerapia (la Dra. Serra emplea ultravioleta B de banda estrecha para activar medicamentos) y diferentes fármacos: gabapentinoides, inmunosupresores como la ciclosporina o el metrotexato, inmunomodulares como la talidominda y antidepresivos.

¿Qué medicamentos se utilizan ahora en prurigo nodular?

A dupilumab habrá que sumar muy pronto nemolizumab, un fármaco biológico innovador centrado en la interleucina IL-31, clave terapéutica en patologías como la dermatitis atópica y el prurigo nodular.

«Nemolizumab, anticuerpo monoclonal humanizado, bloquea la subunidad alfa del receptor de la IL-31 y modula la respuesta neuroinmunitaria, deteniendo de forma directa la señalización del prurito y aliviando rápidamente el picor», detalla la Dra. Serra-Baldrich.

Interponener ante esta citoquina que estimula las neuronas sensoriales implicadas en el picor «es muy importante» para promover la integridad cutánea.

«A mi entender, este medicamento que actúa contra la IL-31 será básico para juga un papel determinante en las lesiones pruriginosas», aplaude.

Además, en un futuro realmente cercano se esperan medicamentos antagonistas de diferentes receptores: inhibidores del transporte hepático, antagonistas NK o inhidores JAK de pequeña molécula.

«La ciencia y la investigación clínica han abierto una puerta a la esperanza destinada a l@s pacientes que sufren prurigo nodular», comenta con orgullo médico.

Y tan recto es el camino hacia el éxito que la dermatóloga cree firmemente que dejará de ver escenas veraniegas tan sobrecogedoras donde algun@s de sus pacientes van totalmente tapados hasta el cuello para que nadie se fije en sus nódulos pruriginosos.

«Con dupilumab visten ‘shorts‘ (pantalones cortos) y camisetas de tirantes«, casi grita de alegría.

Estos fármacos biológicos, al ir dirigidos a una diana específica, «minimizan muchísimo los efectos secundarios que habían demostrado, por ejemplo, los fármacos inmunosupresores, aunque manejásemos las dosis con suma delicadeza», señala.

Mensaje a l@s pacientes de prurigo nodular

A las mujeres y varones que sufren esta enfermedad crónica les digo que vamos a mantener a raya los síntomas del prurigo nodular con los nuevos medicamentos biológicos ya aprobados o los que están a punto de formar parte de nuestro ‘pipeline‘, como dupilumab y nemolizumab.

Debemos poner en valor estos hallazgos frente a la fisiopatología del prurigo nodular, así como todos los estudios, ensayos clínicos y aprendizajes sobre las moléculas clave en su desarrollo neuroinmunológico. Es una realidad, y os lo dice una dermatóloga que acaba de regresar de un congreso sobre prurito en Alemania.

Estas terapias avanzadas mejorarán enormemente vuestra calidad de vida evitando el rascado perpetuo, las exacerbaciones nocturs y eliminando la estigmatización en las relaciones familiares, sociales y laborales, a pesar de que les puedan quedar señales o marcas que les recuerden su pasado.

L@s pacientes ya no tienen que esconderse, sino salir a la luz… Pide cita y consejo a tu médico de cabecera para que te derive a Dermatología sin demoras innecesarias.

¿Dupilumab ha blanqueado tu piel, pero se han eliminado tus cicatrices físicas y psicológicas?

Estéticamente, las cicatrices no se han curado del todo, y sé que muchas se quedarán ahí, siempre, para rotularme en la mente que el prurigo nodular es crónico; pero emocional y psíquicamente este fármaco me ha cambiado la vida por completo.

Ya puedo hacer deporte sin agachar la mirada; ya puedo vestirme con la ropa que me gusta, sin buscar jerséis con manga extralarga; ya puedo disfrutar del otoño, el invierno, la primavera… y el verano; ya puedo darme un chapuzón en la piscina sin sentir las miradas ajenas; y ya puedo pasear por la playa sin ir cubierta con un pareo de los pies a la cabeza.

Y ya puedo, por fin, desvestirme sin cerrar los ojos.