Cáncer de mama: tratamientos… ¿antes o después de cirugía?

El Grupo Español de Investigación del Cáncer de Mama (GEICAM) quiere poner el acento en la conveniencia de practicar la neoadyuvancia en las pacientes apropiadas y por eso defiende que todos los casos de cáncer de mama se debatan en comités multidisciplinares donde los distintos especialistas (ginecólogos, oncólogos, patólogos, radiólogos o cirujanos) evalúen el tratamiento adecuado para cada mujer.

Pero ni todos los centros hospitalarios cuentan con ese órgano de expertos, ni siempre se contempla la opción de la neoadyuvancia, a pesar de que un 40% de las pacientes con cáncer de mama son candidatas a recibir ese tratamiento previo a su paso por quirófano, según datos de GEICAM.

“Las mujeres pueden estar perdiendo oportunidades reales de recibir un tratamiento mejor. Por eso todos los expertos en cáncer de mama, reunidos, deben adoptar una decisión documentada, coordinada y consensuada sobre el mejor tratamiento para cada paciente”, asegura el doctor José Ignacio Chacón López-Muñiz, miembro de GEICAM y oncólogo del Hospital Virgen de la Salud de Toledo donde cada semana el comité multidisciplinar estudia de media cinco casos nuevos.

El doctor insiste en que la clave está en que “todos” los diagnósticos de cáncer de mama se estudien en los comités multidisciplinares y que no se limiten a pasar del radiólogo al ginecólogo o al cirujano sin recabar antes la opinión tanto del oncólogo como de otros especialistas competentes, eliminando así la posibilidad de que una paciente candidata se beneficie de la neoadyuvancia.

“Tras el diagnóstico, muchas pacientes desean que las operemos cuanto antes. Convencerlas de que es mejor la neoadyuvancia supone una conversación tranquila en la que les damos las claves para que ellas puedan manejar la situación”, indica el especialista.

Alcanzar la respuesta completa: ni rastro de tumor

Además de reducir el tamaño de tumor, la neoadyuvancia permite testar la respuesta al tratamiento. “Ya tenemos datos y experiencia para confirmar que los tumores que alcanzan una respuesta patológica completa (cuando el análisis patológico tras la operación confirma que no hay rastro de tumor) tienen mejor pronóstico que aquellos que no la alcanzan. Por eso, conseguir una respuesta completa patológica es el objetivo de todo tratamiento neoadyuvante”.

En neoadyuvancia, el tumor todavía en la mama sirve como banco de pruebas viviente para comprobar la eficacia del tratamiento, mientras que en adyuvancia ese tumor ya ha sido extirpado. “En la adyuvancia tratamos el riesgo.  En la neoadyuvancia, además, tratamos directamente al tumor y sabemos cómo responde al tratamiento que hemos empleado”.

El tratamiento neoadyuvante (quimioterapia) puede durar cinco o seis meses y, tras la cirugía y si se requiriera radioterapia, el proceso se alargaría otros dos o tres meses. Un periodo similar al de la adyuvancia pero cambiando el orden: cirugía-quimioterapia-radioterapia.

La neoadyuvancia también presenta ventajas desde el punto de vista psicológico, como conservar la mama o el hecho de que las mujeres empiecen a retomar su vida normal antes de la operación, como recuperar el pelo perdido con la quimioterapia.

¿Qué pacientes son candidatas a neoadyuvancia?

La neoadyuvancia está indicada en pacientes con tumores superiores a dos centímetros, incluso con ganglios axilares afectados, mientras que se descartan los casos con metástasis en otros órganos puesto que la estrategia terapéutica sería diferente.

También el tratamiento previo puede ser útil en mujeres en las que se descarta la operación incialmente, bien porque el tumor está localmente avanzado o tan extendido en la mama que ni siquiera permite una mastectomía.

La idoneidad del tipo específico de tratamiento neoadyuvante según el subtipo de tumor suscita todavía el debate científico:

• Si se trata de un tumor triple negativo, el que menos opciones de tratamiento presenta, es favorable la quimioterapia previa a la cirugía con el fin de obtener una tasa de respuesta completa patológica del 30 o 40%. Sin embargo, los fármacos específicos que deben emplearse son motivo de debate.
• En los tumores HER2+ la situación es más favorable ya que este subtipo presenta una diana sobre la que actúa la acción combinada de la quimioterapia con dos fármacos de terapia dirigida (trastuzumab y pertuzumab) que atacan directamente a la células malignas. “Se consigue una tasa de respuesta completa patológica por encima del 50%”, apunta el doctor Chacón.
• En el caso de los tumores hormonales con receptores positivos: 1) Luminal A, de baja agresividad y con tratamiento hormonal, la tasa de respuesta tras la neoadyuvancia es lenta y baja. “Salvo que haya un propósito claro de reducir el tamaño del tumor, en aquellos que están en los límites de ser operables es preferible la cirugía inicial ya que, en estos tumores, la respuesta al tratamiento con terapia hormonal va a ser lenta y más bien pobre, al igual que con la quimioterapia. Son los tumores en los que es más dudosa la efectividad de la neoadyuvancia”. 2) Luminal B: son más agresivos y responden mejor a los tratamientos con quimioterapia que los luminales A, por lo que está indicado emplearla en neoadyuvancia. Un subgrupo de estos tumores, aproximadamente un 30% son además HER2+, por lo que se puede utilizar la misma terapia dirigida a diana.

Los programas de cribado en España han favorecido diagnósticos cada vez más tempranos con tumores de un tamaño tan reducido y sin afectación de la axila que hace innecesaria la estrategia neoadyuvante en la mayoría de los casos.