Circulación extracorpórea: en los límites de la cirugía a corazón parado

Circulación extracorpórea: en los límites de la cirugía a corazón parado

“En la mayoría de este tipo de intervenciones quirúrgicas, también es preciso abrir las cavidades del corazón para trabajar en su interior bajo las mejores condiciones de seguridad y eficacia”, dice el doctor Alfredo López González, cirujano cardiovascular, presidente ejecutivo de SaniMarketing y director médico de la editorial Ocronos.

Por otro lado, todos sabemos que al pararse el corazón y detenerse la circulación sanguínea comienzan los daños orgánicos en cuestión de pocos minutos.

La sangre, oxigenada y con energía, llega hasta la última célula del cuerpo humano a través del sistema vascular. Luego regresa al corazón para ser revitalizada nuevamente y repetir este proceso incesantemente. El recorrido sanguíneo se consigue con la sístole -contracción del corazón- y la diástole -dilatación del músculo cardíaco-.

El corazón de una persona adulta es capaz de bombear y distribuir más de 200 millones de litros de sangre desde que nace hasta que fallece (calculado sobre 80 años de supervivencia). El músculo cardíaco necesitaría, en este caso, latir alrededor de tres mil millones de veces, una vez cada segundo.

Si el corazón deja de latir durante cinco segundos sentimos mareos o principio de desvanecimiento. A los diez segundos lo habitual es que el individuo pierda el conocimiento, lo que se denomina un síncope –desmayo-.

Hasta los diez minutos, sobre todo a partir del cuarto minuto de la parada cardíaca, el corazón sufre daños irreparables.  Si la parada persiste más de diez minutos la muerte del músculo cardíaco está casi asegurada, y, por lo tanto, el fallecimiento del individuo.

Para latir y latir, el corazón dispone de un sistema eléctrico que genera impulsos de forma rítmica, como si fuera un diapasón musical. El nódulo sinusal o sinoauricular, donde se crean y regulan todos y cada uno de los latidos automáticos, independientes de la voluntad del individuo, se encuentra en el interior del corazón, en la aurícula derecha.

Su tamaño es minúsculo, de dos a cuatro milímetros, y marca un pulso más o menos cada segundo: envía 60, 70 u 80 pulsaciones cada minuto para contraer el músculo cardíaco. Las células disminuyen o elevan el ritmo cardíaco en función de nuestras necesidades corporales.

Doctor López González, ¿Cómo funciona, entonces, la circulación extracorpórea?

“En la entrevista sobre valvulopatías hablábamos de la doble función del corazón. Por un lado, enviar la sangre a los pulmones para que se oxigene (circulación menor) y, por otro, perfundir esa sangre oxigenada (y con nutrientes) a todos los órganos del cuerpo”, recuerda.

“Para sustituir temporalmente esta función del corazón necesitamos, evidentemente, una especie de ‘bomba’ que impulse la sangre y otro dispositivo, un ‘oxigenador’, que reponga el oxígeno que han consumido los diferentes tejidos y órganos. Esta doble misión la realiza una tecnología punta que denominamos máquina de circulación extracorpórea”, expone.

“Este aparato de bombeo y oxigenación nos permite monitorizar y ajustar, durante todas las fases de la cirugía cardiovascular, parámetros tan vitales como la perfusión de los tejidos, la temperatura, la presión o la saturación cerebral de oxígeno… y siempre según las necesidades del paciente”, destaca.

“También es importante subrayar que esta técnica es absolutamente cotidiana en la especialidad de Cirugía Cardíaca, ya que se emplea en la mayor parte de las intervenciones sobre el corazón y grandes vasos”.

¿Se extrae el corazón de la caja torácica en las cirugías a corazón abierto?

“No, es una leyenda urbana. No se saca el corazón de la caja torácica cuando los cirujanos intervenimos a un paciente a pecho abierto. Esta técnica quirúrgica solo se emplea en los casos de trasplante de donante de corazón a un paciente cardiológico. En el resto de cirugías se actúa sobre un corazón parado, pero con la salvaguarda de la técnica de la circulación extracorpórea”, aclara.

¿Y cómo se conecta este dispositivo al corazón del paciente?

“De la misma forma que el corazón se comunica con el resto del cuerpo mediante el aparato circulatorio, para instaurar la CEC (Cirugía con Circulación Extracorpórea) tenemos que crear una nueva circulación sanguínea que conecte la máquina, un corazón sustituto, al paciente”, señala.

“En el cuerpo, las venas llevan la sangre al corazón y las arterias salen de él hacia el resto del cuerpo. Para realizar esta función, lo que haremos será insertar una cánula que recoja la sangre y la lleve a la máquina de CEC (cánula venosa) y otra que lleve la sangre que impulsa dicha máquina, ya oxigenada, a los diferentes órganos (cánula arterial)”, explica.

Una vez establecida la circulación extracorpórea, ¿cómo se para el corazón?

Para poder intervenir quirúrgicamente el corazón, en la mayoría de los casos no basta con mantener su función mediante la circulación extracorpórea, sino que es preciso detener su latido, incluso vaciar sus cavidades de sangre para trabajar en el interior, como sucede en las sustituciones valvulares.

Otro ejemplo es la cirugía coronaria: aunque en ocasiones se realice con el corazón latiendo, con mucha frecuencia se prefiere hacer con el corazón parado; así se efectúan con mayor precisión los baipás coronarios (bypass, en inglés).

“Antes de parar el corazón se inserta una nueva cánula con la que se inyecta en las arterias coronarias una sustancia, la cardioplejía, rica en potasio, que consigue pausar el corazón en diástole (corazón relajado -dilatado-). A su vez, el fármaco mantiene este órgano protegido durante al menos 20 minutos, transcurridos los cuales, si no se ha terminado el procedimiento, se inyectará una nueva dosis”, responde.

“De esta forma, con la combinación de las técnicas de Circulación Extracorpórea y Cardioplejía) podemos realizar la cirugía con el corazón parado, sin que haya daños a nivel del mismo ni en el resto del cuerpo”, completa.

Cabe esclarecer que el corazón no se para de repente y se comienza la cirugía, sin más; sino que el cambio de circulación sanguínea, de natural a extracorpórea, se tiene que acompasar y realizar de forma progresiva. Decae la primera y aumenta la segunda en unos 30 segundos.

Al completarse la cirugía cardíaca prevista, el paso de circulación extracorpórea a circulación sanguínea natural puede llevar minutos o todo el tiempo necesario hasta que el corazón recupere su plena normalidad funcional.

Doctor, finalizado el grueso de la cirugía, ¿cómo se consigue que vuelva a latir el músculo cardíaco?

El corazón tiene unas células que tienden, espontáneamente, a contraerse de forma rítmica. Son las llamadas células marcapasos o marcapasos natural.

“La función de todas las células del corazón se frena mediante cardioplejía, pero, una vez que ha pasado su efecto, sobre todo al reanudar la circulación sanguínea por las arterias coronarias, esas células marcapasos tienden a recuperar su misión y contribuir a que el corazón recupere su ritmo fisiológico, también de forma espontánea”, detalla.

“Sin embargo, en algunas ocasiones, es preciso revertir alguna arritmia mediante una cardioversión eléctrica -leve descarga- o estimular al corazón con un marcapasos mecánico temporal”, puntualiza.

¿Y quién maneja la máquina de circulación extracorpórea, doctor?

“Como es lógico, el manejo de un dispositivo tecnológico de este tipo, tanto por su responsabilidad (es el corazón del paciente durante todo el transcurso de la intervención), como por la dificultad que puede entrañar en determinadas circunstancias operatorias, debe ser realizado por un profesional especialista en esta técnica”, define.

“Este profesional es “perfusionista” -continúa- y su trabajo requiere una formación específica, ya que tienen que estar habituados a realizar los ajustes que vaya precisando el paciente, incluso tomar decisiones vitales, cuando el caso lo requiera, siempre en coordinación con el cirujano que está realizando la intervención”.

“Se puede decir, sin ambages, que sin una buena perfusión no habría una buena cirugía cardíaca”, determina.

“Por último, me gustaría comentar que el uso de este tipo de enfoque, con alguna variación, no se limita a mantener la circulación sanguínea en este tipo de cirugía, sino que también tiene otras funciones, como disminuir la temperatura corporal (cirugía por hipotermia profunda, parada cardiocirculatoria, etc.)”.

“También, la técnica de perfusión se comienza a utilizra en tratamientos antitumorales, así como la ECMO, recurso vital en Neonatología, en la oxigenación en casos de daño pulmonar muy severo, como, por ejemplo, los tristemente generados por la neumonía durante la pandemia de la COVID-19″, concluye el cirujano cardiovascular, Alfredo López González.