TAVI, el caballo de Troya de la cirugía cardiovascular

TAVI, el caballo de Troya de la cirugía cardiovascular

El Implante Valvular Aórtico Transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) permite introducir una sonda flexible -catéter-, un balón desinflado y una prótesis expansible a través de una arteria, normalmente la femoral por su zona de la ingle, hasta el ventrículo izquierdo del corazón y colocar en su lugar una nueva válvula artificial biológica, ya sea de origen humano o animal.

En cambio, la cirugía a corazón abierto, que ofrece mayores rangos de seguridad para los pacientes, puesto que el cirujano tiene bajo control absoluto la totalidad de los órganos afectados, necesita, para el mismo objetivo, abrir más o menos el pecho en la zona del esternón, detener el movimiento del músculo cardíaco y hacer que la sangre circule por una máquina externa cardiorrespiratoria.

Esta adaptación progresiva de la cirugía convencional se puede observar cuando se analizan los datos CMBD del Ministerio de Sanidad sobre el uso del Implante Valvular Aórtico Transcatéter en los hospitales españoles: TAVI se aplicó en 109 centros durante 2018 (81 públicos y 28 privados) por los 105 hospitales de 2015.

El registro de intervenciones de cirugía cardiovascular con la técnica TAVI (vía transfemoral o transapical) indica, a su vez, un incremento de casos que ha pasado de 275 a 507 entre 2011 y 2017 (últimos datos publicados); un aumento constante que también se confirma, según avanza la fuente, en 2018 y 2019.

A pesar de esta espectacular evolución del empleo de TAVI, alrededor de un 36 % de casos, hay que destacar que, en el periodo 2008-2017, la válvula aórtica de 42.354 pacientes se sustituyó con cirugía cardiovascular y la de 8.810 con procedimiento transcatéter.

En este mismo sentido, si contáramos el número de sustituciones valvulares aórticas con intervenciones coronarias asociadas, las cifras se elevarían hasta los 65.052 pacientes en total: 55.540 operaciones a corazón abierto, que incluyeron revascularización miocárdica (baipás coronario), y 9.512 transcatéter, sumando PCI (Intervencionismo Coronario Percutáneo).

Por estos motivos tan vitales, el I Foro de Innovación y Curso con talleres Transcatéter, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE), reunió a decenas de cirujanas y cirujanos ávidos de perfeccionar sus conocimientos en el manejo TAVI a través de la experiencia de otros colegas, como el Dr. Miguel Ángel Gómez Vidal, la Dra. Rosario Conejero o el Dr. Tomás Daroca Martínez.

TAVI, básicamente para válvulas de pacientes añosos

Nuestro corazón impulsa la sangre por todo el cuerpo mediante los movimientos del músculo cardíaco: sístole, contracción que lleva el oxígeno hasta la última célula corporal, y diástole, relajación que expulsa el dióxido de carbono que contiene la sangre utilizada a través del sistema cardiopulmonar.

Una de las claves de esta potencia motora se concentra en la coordinación exacta de las cavidades del corazón:

La sangre que llega por la vena cava, pobre en oxígeno, pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho y de aquí hacia la arteria pulmonar para su oxigenación. Luego regresa por las venas pulmonares a la aurícula izquierda, ya oxigenada, para seguir hacia el ventrículo izquierdo y ser eyectada hacia la arteria aorta, la más gruesa del sistema cardiovascular.

Pero son sus cuatro finas válvulas y sus respectivos velos, casi transparentes, las que deben mostrar una absoluta precisión milimétrica en el llenado y vaciado de cada cavidad cardíaca:

Las válvulas tricúspide y pulmonar, con tres velos, en el lado derecho; y la mitral (dos velos) y la aórtica (tres velos) en el lado izquierdo, las dos válvulas que más enferman, obligando a muchas personas a pasar por el quirófano.

Tanto si la válvula aórtica no se cierra correctamente y la sangre regurgita -incompetente-, es decir, vuelve de nuevo al ventrículo, como si no se abre totalmente, estenosis -obstructiva-, con lo cual se reduce el flujo sanguíneo, no queda otro remedio que sustituirla por una válvula artificial.

• Síntomas externos de una válvula aórtica incompetente: ahogo; dolor en el pecho, mayor con el ejercicio; hinchazón de los tobillos; cansancio; y pulso irregular.
• Síntomas externos de una válvula aórtica obstructiva: dolor en el pecho similar a una angina de pecho, mayor durante el ejercicio; desmayos, ahogo, tos y palpitaciones cardíacas.

“La técnica TAVI es el procedimiento indicado en personas mayores de 70 ó 75 años, pero cada vez más, también, en pacientes jóvenes, ya que la vía transcatéter ofrece variantes eficaces ante obstáculos casi insalvables“, señala el Dr. Daroca Martínez, cirujano cardiovascular del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz.

“Aunque nuestros mayores pudieran aguantar una operación a corazón abierto -puntualiza- siempre serán el postoperatorio y, sobre todo, las patologías asociadas, como problemas renales, coagulopatías, disfunción ventricular o la calcificación extrema de la arteria aorta, los dos puntos clave que decidirán el procedimiento a seguir más adecuado para cada paciente”.

Las tecnologías de última generación, las técnicas de imagen y los quirófanos híbridos (clásicos-hemodinámicos) están modificando algunas indicaciones de la cirugía cardiovascular.

“Estamos pasando de técnicas tradicionales que abren el pecho, con esternotomía total o parcial, a técnicas totalmente endovasculares -interior vasos sanguíneos-. Es evidente que esto supone una evolución en la labor diaria del cirujano cardíaco. En este tipo de foros aprendemos los detalles de los dispositivos TAVI y las habilidades necesarias para aplicarlas a nuestros pacientes”.

Punción en la arteria: la entrada transcatéter hacia el corazón

La vía transcatéter, independientemente de su arrolladora capacidad transgresora, no resulta tan fácil de aplicar a simple vista. Durante la planificación de la cirugía es de vital importancia tener un plan A y B para cada paso, pero otros tantos planes de contingencia por si surgiera algún problema operativo imprevisto.

TAVI necesita una entrada fiable que se pueda cerrar con garantías tras la cirugía, una arteria por donde puedan avanzar la guía y el catéter con los diferentes dispositivos, como la prótesis valvular, hasta el interior de las cavidades cardíacas y, sin lugar a la duda, profesionales altamente cualificados para afrontar cualquier sorpresa endovascular.

“Es fundamental hacer una valoración previa de las arterias femoral -la vía de entrada más habitual- e ilíca, en la zona inguinal, para no tener que entrar por otras vías aórticas en el tórax o abdomen. Como regla general, hay que saber elegir la arteria menos cruenta”, dice la Dra. Rosario Conejero, cirujana vascular del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz.

“Debemos tener en cuenta, además, que l@s pacientes años@s suelen llegar a la mesa de operaciones con arteriopatías -muchas de ellas por daños ateroescleróticos con placas de colesterol y calcio- o bien con sus arterias muy deterioradas (sangrado, pequeñas disecciones, etc.), muchas veces consecuencia de hábitos como el tabaquismo”, subraya.

“En ciertos casos -continúa-, tenemos que realizar predilataciones en la arteria seleccionada, siempre ecoguiados, o colocamos estents -mallas metálicas- en alguno de sus puntos débiles para dilatarla -obtener un mayor diámetro- y conseguir que los dispositivos del cateterismo discurran sin dificultades añadidas o insuperables. Cada paciente forma un mundo de exclusividad vascular”.

Para la cirujana, “también es primordial cerrar bien la arteria de acceso una vez finalizada la intervención”: presentará un agujero provocado por la aguja de la punción, en el que se habrá colocado un introductor de guías de gran calibre (hasta seis milímetros) y por el que habrán pasado diferentes tipos de catéteres y dispositivos valvulares.

“De hecho, muchísimas de las complicaciones mayores que se pueden producir con la técnica TAVI obedecen a desgarros en la arteria femoral o perforaciones en la arteria ilíaca durante el transcurso de la intervención, lo que suele arrastrar una mortalidad significativa”, expone.

El aumento del uso significativo de la técnica TAVI ha generado en los últimos años, por contra, más casos de postoperatorio intervencionista tratados en Urgencias con cirugía vascular.

“Lo más frecuente es que terminemos resolviendo complicaciones cuando el cierre del agujero no ha sido completo, con sangrado, o se produzca isquemia en la pierna por un cierre incompetente -que reduce el flujo sanguíneo-. Hay que cerrar el agujero de la manera más perfecta posible, ya sea a base de puntos de sutura quirúrgicos o con un sistema percutáneo de taponamiento por ambas caras de la arteria”, aconseja la cirujana vascular.

 

A pesar de las dificultades arteriales que pueden surgir antes, durante y después de la intervención, para el cirujano cardiovascular del Hospital Quirón Sagrado Corazón de Sevilla y del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz, el Dr. Gómez Vidal, director del I Foro de Innovación y Técnicas Transcatéter, este procedimiento “ha venido a sustituir progresivamente a la cirugía convencional de válvula aórtica”. 

Más aún si se tiene en cuenta que alrededor de un 3% de las TAVI practicadas en el periodo 2014-2017 se realizaron por cardiólog@s intervencionistas en centros que no disponían del apoyo de una Unidad de Cirugía Cardiovascular, según los datos ministeriales CMBD.

“Es esencial insistir en que la tavi no precisa anestesia general, abrir el pecho del paciente con un bisturí -en ocasiones hasta 25 centímetros-;que  la cirugía se lleva a cabo sin la necesidad de usar circulación extracorpórea, puesto que se practica con el corazón latiendo; e incluso que se ejecuta con el paciente semidespierto”, argumenta.

En realidad, la principal diferencia entre las dos técnicas, cirugía cardiovascular o TAVI, se centra en la propia válvula aórtica enferma: en el primer caso, se elimina la válvula natural y se coloca otra artificial mecánica -normalmente de titanio- o biológica; en el segundo, la válvula, solo biológica, se expande sobre la válvula natural, que previamente ha sido aplastada contra la pared ventricular.

¿Por qué la cirugía cardiovascular es tan necesaria para el paciente en esos momentos delicados?

“Tavi es menos predecible que la cirugía convencional, donde tú paras el corazón, lo vacías de sangre, ves perfectamente la válvula, la quitas, cercenas todos los colgajos innecesarios y suturas la nueva válvula en el sitio exacto de la válvula amputada”, responde.

“Con la técnica TAVI, como el corazón está latiendo y la sangre fluye con normalidad, y tú no eliminas la válvula natural, sino que la aplastas contra el músculo cardíaco, se pueden generar diferentes complicaciones, como fugas sanguíneas. Son poco frecuentes, pero, si se produjeran, se precisa tener una capacidad de rescate y eso solo lo pueden hacer especialistas en cirugía cardíaca, que meterán rápidamente al enfermo en un quirófano con circulación extracorpórea”, completa.

¿Qué es mejor, entonces, para l@s pacientes?

“Depende de la edad y de las causas que estén provocando la estenosis aórtica. Pero nunca hay un camino sin riesgos, sino que hay un camino menos aventurado que otro… que siempre será menos peligroso que la propia enfermedad”, plantea el cirujano cardiovascular.

En los pacientes jóvenes, por ejemplo, la mayoría de las estenosis aórticas son de tipo congénito.

“Son válvulas tremendamente calcificadas o presentan 2 velos -malformación- en vez de los 3 fisiológicos normales. En estos casos, es mejor la cirugía cardíaca, ya que la calcificación provocaría complicaciones posteriores en implante tavi. Este tipo de paciente, al ser joven, aguanta bien una cirugía a corazón abierto y, además, la mortalidad del procedimiento a estas edades es inmejorable, porque es mínima”, asegura.

Sin embargo, en l@s pacientes mayores, por encima de los 75 años, se recomienda una técnica transcatéter con valvuloplastia.

“Lo que recomendamos en casi el 80% de estos pacientes es la técnica TAVI porque la cirugía convencional, a pesar de mostrar una baja mortalidad, ofrece una recuperación postoperatoria más lenta y complicada. Con la tavi, sin circulación extracorpórea, tanto la recuperación como la convalecencia son mucho más aceleradas y las personas vuelven rápidamente a su vida habitual”, concluye el Dr. Gómez Vidal, también coordinador GT Transcatéter de la SECTCV.

Un dato a tener muy en cuenta para la población en general es que la estenosis de válvula aórtica, además, eleva el riesgo de muerte súbita hasta un 34% de los pacientes afectados; de ahí la importancia de un tratamiento vanguardista, rápido, mínimamente invasivo y efectivo para evitar y reducir este desenlace fatal.

Con las cifras de intervenciones con procedimiento TAVI (TAVR en EE.UU.) sobre la mesa, España se sitúa a nivel de Inglaterra, procedimiento cardíaco en el que Alemania es el país europeo más destacado, con más de 150 por cada millón de habitantes.

A los cursos de formación continua en TAVI se debe acudir con el foco cerebral situado en nuestros mayores, una edad a la que llegaremos todos y todas más temprano que tarde.