Bronquiectasias, bajo el estetoscopio de los "Diálogos de Salud Respiratoria"

Bronquiectasias, bajo el estetoscopio de los "Diálogos de Salud Respiratoria"

Esta patología, muy frecuente en países como España y de un alto impacto en la calidad de vida de l@s pacientes, se ha posicionado como la tercera causa de obstrucción pulmonar crónica, siendo, también, un importante factor de morbimortalidad.

Las bronquiectasias, muchas veces asintomáticas en la infancia, estarán seguramente provocadas por alguna enfermedad previa del pulmón, como neumonía, epoc, asma, tuberculosis, estenosis bronquiales, por la radioterapia, la fibrosis quística, ciertas inmunodeficiencias o por una enfermedad inflamatoria intestinal.

Asimismo, las personas pueden nacer con bronquiectasias, llamadas congénitas, o podremos encontrar su origen en diferentes infecciones microorgánicas, más allá de la tuberculosis, o en factores químicos externos.

El Dr. Francisco García Río, codirector de la Cátedra de Medicina “Inspirando Conocimiento en la Salud Respiratoria”, patrocinada por los laboratorios Chiesi España en colaboración con Neumomadrid y la madrileña Universidad Autónoma (UAM), nos introduce a pleno pulmón en "el muy relevante y no suficientemente conocido mundo de las bronquiectacias".

En esta ocasión, la cátedra, dedicada a la investigación y a la formación de doctorand@s, plantea un debate, con formato de entrevista, moderado por la Dra. Rosa María Girón Moreno, profesora asociada en la UAM, neumóloga y responsable de la Unidad de Fibrosis Quística y Bronquiectasias del Hospital Universitario de La Princesa.

Este diálogo constructivo y divulgativo se establece con la Dra. Carolina María Gotera Rivera, neumóloga y responsable de la Unidad de Bronquiectasias del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, además de coordinadora del Grupo de Trabajo de Infecciones Respiratorias, Tuberculosis y Fibrosis Quística de Neumomadrid.

Diálogo razonado de dos neumólogas expertas en bronquiectasias

La bronquiectasia es una enfermedad que necesita un manejo multidisciplinar sistemático: médicos y médicas de Atención Primaria, enfermería, farmacia, neumología, rehabilitación, microbiología, radiología, y cualquier otro especialista al que le requieran su participación, forman parte de equipo un equipo profesional cuyo único objetivo es que la población respire vida.

Y dada la suma importancia de fijar la atención sanitaria en la detección precoz de cualquier enfermedad, más aún si cabe a nivel respiratorio, ¿Cuándo debemos sospechar la existencia de una bronquiectasia?, pregunta la Dra. Girón Moreno.

"Sospecharemos que el paciente padece una posible bronquiectasia cuando la tos y la expectoración son diarias, los dos síntomas principales de la enfermedad. También puede cursar con falta de aire, pitos o sibilancias, flemas de color oscuro, incluso podrá aparecer algún rastro sanguíneo.

Además, cabe la posibilidad que tengamos que enfrentarnos a una infección bronquial de repetición, crónica, a bronquitis o a catarros que no terminan de curarse.

Con la tos y la expectoración deben sonar todas las alarmas. La médica o el médico de cabecera, en Atención Primaria, deberá confirmar la presencia de esta patología pulmonar con un TAC, puesto que no podemos mantener a un paciente con indicios. Es fundamental, por tanto, su derivación al especialista.

El correspondiente Servicio de Neumología valorará realizar pruebas de la función pulmonar, siempre teniendo en cuenta enfermedades previas tan prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma.

Tanto la tomografía axial computarizada (TAC) como el cultivo de esputo para determinar la presencia de microorganismos patológicos aportarán muchísima información del estado real de los pulmones del paciente", responde la Dra. Gotera Rivera.

La bronquiectasia, al ser consecuencia de otras enfermedades, ¿Qué etiologías son las más frecuentes y cuáles deberíamos descartar, por su relevancia, al tener un tratamiento específico?

"Existen muchísimas enfermedades asociadas a las bronquiectasias, por lo que nos fijaremos en una primera instancia en la edad del paciente. Si nos encontramos ante un paciente adulto nos centraremos en su historial clínico, con sus patologías previas y sus hábitos de vida.

En estos casos, las bronquiectasias estarán vinculadas en gran medida a la epoc y el asma, sobre todo al asma grave de difícil control.

Asimismo, debemos pensar en alteraciones como el déficit de alfa-1 antitripsina, primera causa de bronquiectasia de causa genética, la fibrosis quística, las enfermedades relacionadas con la nariz y la garganta, el enfisema y la discinesia ciliar primaria.

También, en patologías reumatológicas y en el tabaquismo, gran depredador del cuerpo humano.

Estos pocos ejemplos, como otros muchos que favorecen las bronquiectasias, nos indican la relevancia del diagnóstico y del estudio sistemático de su etiología con el fin de prescribir el mejor tratamiento posible.

Eso sí, no podemos olvidar que las causas de las bronquiectasias son, en su mayoría, idiopáticas -inespecíficas- o posinfecciosas", destaca la neumóloga de la FJD.

En este sentido, un gran problema en la esfera de las bronquiectasias lo encontramos en las infecciones bronquiales provocadas por un buen número de bacterias -opina la Dra. Girón-, ¿Cómo se enfrenta el paciente a este desafío microbiano?

"Si nos referimos al ámbito de la Atención Primaria, la dificultad se localiza en la confirmación del diagnóstico, puesto que su acceso al TAC no resulta sencillo.

Dicho esto, si microbiología dictamina la presencia por primera vez de la bacteria Pseudomona aeruginosa en un paciente con bronquiectasia, nuestro objetivo será erradicar el patógeno.

Si se pierde la oportunidad de eliminar la bacteria en primera instancia, dada la fortaleza y las consecuencias de la Pseudomona a largo plazo debido a su multirresistencia, más aún en pacientes de epoc, asma o fibrosis quística, cabe la posibilidad de plantear al paciente la toma de antibióticos inhalados.

Esta técnica requerirá siempre un esfuerzo añadido, más tiempo y dedicación del paciente a curar su enfermedad. De ahí que el principal desafío es que estas personas con bronquiectasia comprendan el tremendo beneficio de su tratamiento respiratorio.

Aclaro que, cuando ellos y ellas comprueban una reducción significativa de sus síntomas, todavía más con el refuerzo de la fisioterapia, se convierten en pacientes de alta adherencia a las terapias indicadas por l@s neumólog@s.

Y otro desafío al que enfrentarnos sale a la luz cuando hallamos una bacteria desconocida o no forma parte del listado habitual, como las micobacterias no tuberculosas (MNT), ampliamente presentes en el medio ambiente", resalta la Dra. Carolina Gotera.

Dada la relevancia y la importancia de las bronquiectasias, ¿Sería decisivo para el control de esta enfermedad que todos los Servicios de Neumología contarán con una consulta monográfica avanzada?

"Sin duda. Sería fundamental para su presente y su futuro, como ya sucede con el asma o la epoc. Este tipo de unidades añaden seguridad a los pacientes porque sienten que su tratamiento es personalizado.

Además, facilitan las tareas administrativas, la relación con la farmacia hospitalaria, siempre muy implicada con el potencial de los medicamentos que se puedan ofrecer a los pacientes; con el servicio de rehabilitación, clave en el drenaje de secreciones, y con el trabajo de la enfermería, pilar de la salud , microbiología o radiología.

Igualmente, contar con un protocolo previamente establecido favorece el inicio de los diferentes tratamientos que debe recibir cada paciente, en especial los que sufren bronquiectasias crónicas y necesitan antibióticos inhalados".

Dra. Carolina Gotera Rivera

¿Cuál es el manejo básico de un paciente con bronquiectasia a nivel de seguimiento y tratamiento de su enfermedad?

"Una vez que conocemos el informe de microbiología y las pruebas de la función pulmonar del paciente, comenzamos el tratamiento recuperador con fármacos broncodilatadores. Si padece asma no podremos obviar los corticoides inhalados.

A su vez, indicamos fisioterapia respiratoria, ya que el drenaje de secreciones facilita el día a día del paciente y evitamos mantener el círculo vicioso que protagonizan la inflamación y la infección, un binomio que desarrolla más bronquiectasias.

Las terapias mucolíticas para mejorar la expectoración, como el suero salino hipertónico específico, el ácido hialurónico para este tipo de pacientes y el control microbiano con los cultivos seriados resultan imprescindibles.

El resultado del TAC de tórax, que no tienen que ser prueba de rutina, es muy útil cuando se observa que el tratamiento no evoluciona favorablemente o el paciente sufre ingresos hospitalarios repetidos. Nos orienta y facilita una información valiosa.

Otra gran ventaja terapéutica se enfoca en torno a los cuestionarios de calidad de vida.

Con todo, si tuviera que elegir una única prueba de seguimiento me quedaría con el cultivo de esputo. Detectar cuanto antes la bacteria o bacterias bronquiectásicas reduce las posibilidades de una infección bronquial crónica", expone.

El mundo ha sufrido una pandemia brutal de SARS-CoV-2, el famoso coronavirus -dice la Dra. Rosa Girón-. ¿Cómo afecta esta situación a l@s pacientes con bronquiectasias?

"Desde la aparición de la COVID-19 se estableció la teleconsulta y todo resultó más sencillo debido a que conocíamos al detalle a los pacientes diagnosticados y tratados contra la bronquiectasias, a diferencia del retraso que sufrieron aquellos otros que no estaban controlados, como en múltiples enfermedades.

Como la tos y la expectoración son estigmas respiratorios, la consecuencia de la pandemia se refleja en las Urgencias hospitalarias y Atención Primaria: los pacientes acuden ahora para descartar rápidamente un contagio vírico.

Antes de la covid, se presentaban personas a la consulta de neumología cuyo historial de tos y expectoración podía haberse iniciado varios años después de su aparición. Asumían que su tos y expectoración -bronquiectasia- eran normales por sus hábitos de vida o su edad.

Para bien o para mal, la covid ha dado más visibilidad a las diversas patologías respiratorias, pero ha perjudicado tanto al diagnóstico precoz como a la labor del seguimiento de estas enfermedades. Todavía estamos intentando recuperar el tiempo perdido", manifiesta la Dra. Gotera.

La Dra. Girón Moreno apunta otra consecuencia pandémica.

"Las medidas de aislamiento y distanciamiento social, junto a las mascarillas, nos trajeron una importantísima disminución de las exacerbaciones o agudizaciones en pacientes respiratorios. La transmisión de microorganismos, principalmente virus y bacterias, se redujo sustancialmente", señala

"Ahora, volvemos a las andadas", coinciden ambas neumólogas apoyándose en sus referentes hospitalarios actuales, tanto en La Princesa como en la Jiménez Díaz.

¿Y qué futuro les espera a estos pacientes?

"Su futuro es el presente y va de la mano del desarrollo de nuevas líneas de tratamiento. Estamos muy pendientes de la investigación, ahora mismo centrada en las terapias personalizadas.

Por ejemplo, la llegada de nuevos antibióticos, más fáciles de administrar, en polvo seco; una de las claves para l@s pacientes con bronquiectasia.

En cuanto a las terapias biológicas, sabemos que están dirigidas a disminuir la carga inflamatoria y las agudizaciones de repetición, desencadenantes de la mala calidad de vida de los pacientes y mayor morbimortalidad", finaliza la Dra. Carolina Gotera Rivera.

Una conclusión que intensifica la Dra. Rosa Girón como una bocanada de aire fresco.

"Necesitamos tratamientos que ayuden al paciente a disminuir significativamente los síntomas respiratorios, que reduzcan las secreciones flemáticas, el aclaramiento mucociliar, que trate la inflamación y la infección, mejorando la obstrucción y consiguiendo una mejora sustancial de la calidad de vida de los pacientes con bronquiectasias".

"La Cátedra ‘Inspirando Conocimiento en la Salud Respiratoria‘ innova en el ámbito médico especializado, ya que pretende fomentar y potenciar la investigación como fuente de creación de conocimiento para mejorar los tratamientos de las enfermedades respiratorias", subraya a modo de cierre el Dr. Francisco García Río, neumólogo del Hospital Universitario de La Paz.

"Es el caso de las bronquiectasias -dice el también presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)-, nos enfrentamos a un reto apasionante, fundamentalmente porque los profesionales sanitarios debemos ser capaces de de ofrecer nuestra mejor versión a los pacientes".

"Por eso, en este diálogo hemos visto lo mucho que se ha avanzado en este terreno, pero también lo que nos queda por recorrer", plantea.

"Se debe mejorar el cribado y el diagnóstico, lo más precoz posible, del conjunto de enfermedades; ser capaces de caracterizar mejor a cada paciente, identificando su riesgo y su pronóstico; y proporcionar tratamientos, especialmente biológicos, que permitan un mejor control de su situación", indica.

"Las bronquiectasias constituyen un campo de investigación creciente que deberíamos priorizar, sin ambages, en los próximos años", recalca el Dr. García Río, quien dirige, junto al Dr. Julio Ancochea, esta Cátedra de vanguardia UAM-Chiesi-Neumomadrid.