Hiperglucemia intrahospitalaria y COVID-19

Con ocasión de la reciente pandemia hay que retomar con urgencia el concepto de “hiperglucemia intrahospitalaria”  (HIH) porque vuelve, y con más fuerza, la misma confusión que nos llevó a escribir el libro “Fisiopatología y manejo de la HIH” (Editorial Díaz de Santos) en 2012, cuatro años antes de que lo hiciera la mismísima Asociación Americana de Diabetes (ADA), firmado por Boris Draznin,  por el mismo motivo: no todos los sujetos con HIH son diabéticos. De hecho, la mayoría no lo son ni presumiblemente lo serán nunca.

Un libro el nuestro que por cierto fue durante años utilizado por una empresa granadina para impartir, sin permiso,  cursos de “experto en HIH” en España y Latinoamérica. El caso está bajo procedimiento  prejudicial y lo dejamos de momento aparcado.

Buceando en el pasado, única forma de hacer las cosas bien en el presente, los dos verdaderos impulsores del concepto de la Hiperglucemia Intrahospitalaria fueron el belga van den Berghe (2001) (Leuven Protocol) y un grupo de trabajo del  Yale Diabetes Center liderado por Inzucchi en el 2002.

Para obtener los primeros datos al respecto habría que remontarse no a 2012, fecha en la que sacamos nuestro libro, sino a 2004. Ya por entonces, se vio que del 30 al 35 % de los sujetos presentaban durante su ingreso una hiperglucemia que no siempre, más bien al contrario, era por diabetes, una cifra que habría que multiplicar por lo menos por dos en sujetos con COVID-19 según las grandes series que nos vienen de China e Italia, entre otras.

Si nos vamos a los datos publicados por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)  a finales de mayo, con datos extraídos de 6.424 pacientes con COVID de 109 hospitales (a fecha 30 de abril), la diabetes estaba presente en el 18,7 % al tiempo del ingreso. Ni una sola mención a la HIH. Es verdad que el informe es preliminar, esperaremos al definitivo.

Al igual que ocurría con la prevalencia, si un paciente no-COVID tiene mayor número de complicaciones, una estancia media de 5-6 días más prolongada y una mayor morbimortalidad  que los sujetos con normoglucemia, todo ello habría que multiplicarlo por 2-3 en sujetos con COVID, según las grandes series publicadas.

Si queremos mejorar nuestra práctica clínica, la clave está en que, en caso de duda,  hay que enfocar una “hiperglucemia X” como una HIH.  Nos puede producir una infección y/o arritmia al igual que la diabetes, pero a diferencia de esta, no precisa revisiones oftalmológicas ni una vigilancia renal especial salvo hipertensión severa, sobredosis diurética, toma indiscriminada de AINEs, complicaciones sobreañadidas o que realmente se trate de una diabetes oculta. Además, a las 2-4 semanas del alta, es obligatorio realizar una reevaluación, ya que la mayoría de las insulinas pautadas durante el ingreso hay que retirarlas si no se hizo antes.

Desde un punto de vista didáctico, podemos clasificar la HIH en conocidas (pre-diabetes o diabetes que pueden ser a su vez de tipo 1 o tipo 2) y no conocidas. Dentro de estas últimas, diferenciábamos ya en 2012 dos grandes grupos que siguen estando vigentes en 2020. Así, de un lado estaría la “Hiperglucemia crónica de reciente diagnóstico” y de otro, la “Hiperglucemia hospitalaria propiamente dicha” (HR) (del inglés Hospital-related) que a diferencia de la anterior, puede ser diagnosticada en cualquier momento de su estancia en el hospital y que en una mayoría de casos revierte a la normalidad después del alta.

El enfermo con HIH en la era pre-COVID era de edad avanzada, inmovilizado y en dieta absoluta. De forma característica, la enfermedad intercurrente solía ser una sepsis o una enfermedad cardiovascular aguda, bien un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) o un Síndrome Coronario Agudo (SCA). El tratamiento esteroideo y/0 diurético, así como la nutrición parenteral total (NPT) eran causas más raras pero no por ello infrecuentes, siendo especialmente prevalentes en las UCI.

En el caso de la HIH asociada a la COVID, del perfil tipo solo coincide la edad ya que la inmovilización y la dieta absoluta son raras excepto en enfermos en UCI. Por otra parte la enfermedad concomitante aquí es viral y pasada la primera semana puede asociarse una endotelitis pulmonar y/0 un síndrome hiperinmune, con la IL-6 y la PCR como biomarcadores pronósticos. En los casos más graves puede sobrevenir una miocarditis, una arritmia severa o un fracaso multiórgánico multicausal en el que participa frecuentemente una endotelitis sistémica y/o microtrombosis.

Durante el ingreso de un paciente COVID no diabético conocido,  el tratamiento esteroideo y/o diurético, muchas veces en megadosis,  así como la NPT cobran protagonismo como causas de hiperglucemia. Ya en un escalón inferior estaría la sobreinfección bacteriana. Por el contrario, en sujetos con diabetes conocida, como primera causa de ingreso estaría la enfermedad viral, seguida de cerca por la cardiovascular, pero en este caso, a diferencia del sujeto no-COVID, predomina la insuficiencia cardíaca.