Mastectomía preventiva: ¿Cuándo es aconsejable?

Tener mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 es la única indicación consensuada para hacer una mastectomía preventiva bilateral con el fin de evitar un tumor hereditario que popularizó Angelina Jolie al extirparse las mamas y los ovarios, sin indicios de malignidad, tras perder a su madre y otras mujeres de su familia por culpa de este cáncer.

Otros síndromes genéticos hereditarios son las mutaciones de los genes P53 o PTEN, asociados también a otros tumores en otras partes del cuerpo, casos en los que es necesario asesorar a la paciente sobre la conveniencia “de hacer o no una cirugía reductora del riesgo”, explica el cirujano Martín Espinosa, jefe clínico de la Unidad de Patología Mamaria del Centro de Cáncer de Mama del hospital Vall d’Hebron de Barcelona.

“También existen otras mutaciones genéticas -añade- que aumentan el riesgo de cáncer de mama de una forma moderada, pero todavía no tenemos evidencia real de si una mastectomía bilateral en esas pacientes conlleva un impacto en su supervivencia, como sí ocurre en el caso de los BRCA”.

Asimismo son candidatas a la mastectomía preventiva las mujeres con un destacado historial familiar de cáncer pero que no se relaciona con una mutación genética determinada, posiblemente porque todavía se desconozca.

“Son mujeres sanas a las que ofrecer esta mastectomía para reducir los riesgos”, señala el también jefe de la Unidad de Cirugía de cáncer de mama de IOB Institute of Oncology en Barcelona.

El factor psicológico en la mastectomía preventiva

Uno de los grandes avances del cáncer de mama en las últimas décadas ha sido la cirugía conservadora con la que se trata a más del 70 por ciento de las pacientes.

“Es una cirugía oncológicamente segura y, desde el punto de vista de la recuperación y calidad de vida, es la que ha demostrado más mejoría”, explica el especialista.

Esa una de las principales razones para no hacer mastectomías innecesarias, en especial la mastectomía preventiva.

Pero ahí entra en juego el peso del factor psicológico que se resume en miedo y ansiedad.

Es el ejemplo de mujeres a las que se les realiza una mastectomía unilateral y que piden lo mismo para la mama sana con el fin de evitar riesgos, una mastectomía contralateral profiláctica, sin que haya mutaciones genéticas claras ni antecedentes familiares.

“Lo hacen en un momento de estrés extremo, cuando conocen el diagnóstico y el tratamiento. Necesitan cortar definitivamente para no vivir con angustia el seguimiento posterior de la mama sana”, apunta el doctor.

Pero existe evidencia científica que demuestra que esta cirugía profiláctica bilateral no tiene impacto en la supervivencia de las pacientes “ya que las probabilidades de tener un cáncer de mama en el otro pecho diez años después del diagnóstico del primero es de un 2-4 % , un riesgo muy bajo. Por eso no se recomienda plantear ese tipo de cirugía que, en casi el 98 por ciento de los casos, no tendrá el más mínimo impacto”, indica el cirujano del IOB.

Además, hay que tener en cuenta que a la cirugía estrictamente oncológica hay que sumar una cirugía reconstructiva de la mama posterior con los posibles riesgos o complicaciones tanto si se emplea una prótesis, como si se utiliza relleno con el tejido de la propia paciente.

“No se trata de una cirugía cosmética -precisa-. La mastectomía preventiva supone la resección de la mama con criterio oncológico, aunque ahora se realiza también de forma conservadora… conservando la piel, la areola y el pezón”.

El riesgo de las mujeres jóvenes

Además de determinar las mutaciones genéticas del tumor, también se tiene en cuenta en su análisis de anatomía patológica si el cáncer de mama es de tipo lobulillar (situado en los lobulillos que contienen las glándulas encargadas de producir la leche) o ductal (en los conductos por donde fluye la leche del lobulillo al pezón).

El jefe del Servicio de Oncología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Ignacio Chacón, explica que los casos de carcinomas lobulillares e infiltrantes “tienen un 20 % más de riesgo de desarrollar otro cáncer en el otro pecho”.

Los tumores lobulillares son menos frecuentes (un 10-15 por ciento) , que los ductales (un 85 por ciento).

“Por eso, cuando una mujer plantea someterse a una mastectomía bilateral profiláctica con un cáncer ductal infiltrante, generalmente, es una cirugía innecesaria”, comenta el especialista quien insiste en que el oncólogo debe intentar convencer a la mujer para que no pida ese tipo de cirugía, casos que en cualquier caso debe analizar un equipo hospitalario multidisciplinar.

Ignacio Chacón pone el foco en los casos de mujeres jóvenes con cáncer de mama, que cada vez son más frecuentes en las consultas de oncología y que se detectan incluso en chicas menores de 30 años.

“Y estas mujeres jóvenes son motivo de duda y de controversia tanto con tumores ductales como lobulillares. Están sometidas a una vigilancia constante y a veces se plantea la mastectomía profiláctica y reconstructiva” ante la vida que les queda por delante.

Pero el riesgo cero con el cáncer no existe. Existen casos, muy poco frecuentes, de recaídas en casos de mamas mastectomizadas y posteriormente reconstruidas.

“Esa recaída se produce en el tejido restante de la mama y la zona más difícil de quitar, por ser tejido muscular, es la cola que se mete en la axila. El tejido mamario no tiene límites bien definidos”, manifiesta el oncólogo.

Al igual que opina el cirujano Martín Espinosa, el doctor Chacón pone el acento en la cirugía conservadora en cáncer de mama que hoy por hoy sigue siendo “mínimamente invasiva” mientras no sean casos claros para realizar una mastectomía para el tratamiento quirúrgico del cáncer.