Cánceres indolentes o de bajo riesgo: ¿Tratamiento o vigilancia activa?

Cánceres indolentes o de bajo riesgo: ¿Tratamiento o vigilancia activa?

Montaje vídeo: Nuria Muñoz

Los cribados o pruebas preventivas es un tema de controversia recurrente en la comunidad científica internacional. Pruebas que permiten detectar lesiones que no hacen peligrar la vida del paciente pero que ponen en marcha tratamientos con posibles efectos secundarios. Y este es el caso de algunos cánceres indolentes.

“El sobretratamiento y el sobrediagnóstico genera y puede generar daño, por tanto es un concepto que tenemos que revisitar, actualizar y abordar definitivamente desde las sociedades científicas”, manifiesta el oncólogo Álvaro Rodríguez-Lescure, vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).

El pasado mes de agosto un equipo internacional de expertos publicó en la revista científica British Medical Journal un artículo en el que se propone dejar de llamar “cáncer” a este tipo de tumores y menciona expresamente al carcinoma papilar de tiroides, al carcinoma ductal in situ de mama y a algunos tumores localizados de próstata.

El estudio señala que esa “etiqueta” de cáncer puede aumentar tanto la preocupación del paciente sobre la enfermedad, como su deseo de recibir un tratamiento más invasivo ya que todavía los tumores se asocian con la muerte.

En lugar de aplicar esos tratamientos más agresivos, el informe plantea que pacientes afectados por algunos de esos cánceres indolentes sigan programas de vigilancia activa sin necesidad de, pasar por un quirófano para que les extirpen, por ejemplo, la glándula tiroidea o la próstata.

Una de las autoras del estudio, la profesora de la Universidad de Sidney (Australia) Kirsten McCaffery, en declaraciones a EFEsalud, considera que el objetivo es “minimizar los daños causados por tratamientos innecesarios y reducir los efectos psicológicos y sociales de un diagnóstico de cáncer”.

La profesora, quien dirige el Grupo de Investigación Social del Programa de Evaluación de Pruebas de Detección y Diagnóstico en la Escuela de  Salud Pública de Sidney, considera que , aunque hay médicos que están a favor, normalmente se muestran reacios ante el riesgo de enfrentarse a la progresión de un cáncer sin ver, a menudo, el impacto negativo que un tratamiento puede tener en la calidad de vida de una persona”.

En opinión del oncólogo Álvaro Rodríguez-Lescure, es necesario “sopesar los riesgos y los beneficios de pruebas diagnósticas que no siempre son inocuas y, sobre todo, de tratamientos que pueden tener efectos secundarios”.

Los hallazgos de las autopsias

Hay personas que han convivido con cánceres indolentes sin saberlo y sin que éste haya sido el motivo de su fallecimiento, como han descubierto algunas autopsias.

“El carcinoma ductal in situ de mama se puede encontrar hasta en un 10% de las autopsias de mujeres, pero hasta en un 25-30% de las autopsias de varones hay tumores de próstata localizados, sobre todo en octogenarios. Y respecto al carcinoma papilar de tiroides, aparece en un tercio de las autopsias, sobre todo de mujeres”.

Son tumores que no dan síntomas, que están localizados, que son milimétricos y que, como explica el doctor, en pocos casos cambian para convertirse en tumores más agresivos.

Pero cada caso es diferente. No solo por el tipo de tumor, sino por las características del paciente. La edad es uno de los factores a tener en cuenta.

“Encontrar cánceres indolentes a una edad avanzada puede ser una situación más clara para mantener una vigilancia activa y no un tratamiento más agresivo”, señala el también jefe de Oncología del Hospital General Universitario de Elche (Alicante) .

Además, el conocimiento molecular o genético de los tumores hoy en día también puede ayudar a predecir qué grupo de pacientes se pueden beneficiar o no de los tratamientos.

El ejemplo del carcinoma papilar de tiroides

“El cribado (prueba para detectar una enfermedad) debe tener un impacto en la supervivencia de la población y si no lo tiene o este no es significativo hay que tener cuidado” con los efectos secundarios, apunta el vicepresidente de SEOM.

El doctor pone el ejemplo de Corea del Sur donde hace unos años hubo una auténtica epidemia de cáncer de tiroides debido a la detección excesiva resultado del cribado generalizado, en especial a mujeres jóvenes.

“El resultado fue que se hicieron tiroidectomías (extirpación de la glándula tiroidea) y ahora hay una generación de mujeres sin tiroides, con tratamiento hormonal de por vida y con algunos efectos secundarios por la cirugía”, como disfonía (afectación de las cuerdas vocales) o hipoparatiroidismo (glándulas que controlan el metabolismo del calcio que pueden verse afectadas).

Pero esas complicaciones son poco frecuentes en manos de cirujanos expertos, según la doctora Elena Navarro, coordinadora del Área de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

En el Sistema Nacional de Salud los protocolos actuales contemplan la cirugía cuando el carcinoma papilar de tiroides supera un centímetro. Es entonces cuando se realiza una tiroidectomía total, aunque en algunos casos puede ser parcial.

“Es difícil una vigilancia activa sin pasar por el quirófano, por lo menos hay que quitar la parte afectada de la glándula. Esta es una controversia, genera discusiones entre nosotros”, señala la doctora quien apunta que la vigilancia activa se puede discutir y ofrecer al paciente, aunque es una situación que también provoca ansiedad.

Respecto a los tumores de menos de un centímetro, es muy frecuente encontrarlos en los estudios ecográficos de rutina y, aunque tengan características de sospecha, ya no se establece hacer una biopsia, solo se vigila. ” Y ahí estamos dando un primer paso para evitar el sobrediagnóstico”, puntualiza la endocrinóloga.

Por otra parte, el tratamiento estándar actual del carcinoma ductal de mama in situ es la cirugía, que una gran mayoría de los casos es conservadora y puede complementarse con radioterapia.

En cuanto al cáncer de próstata localizado, hay tres estrategias terapéuticas: la cirugía, la radioterapia con o sin hormonoterapia y la observación vigilada. La elección de tratamiento dependerá de que el tumor esté limitado a la próstata, su tamaño y grado de agresividad, la edad del paciente y estado general, y los potenciales efectos secundarios de cada una de las opciones, según SEOM.

Información y tiempo

Aunque se trate de cánceres indolentes o de bajo riesgo es importante analizar el caso de cada paciente y cómo viva él la enfermedad.

“Hay que tomar la decisiones individuales teniendo en cuenta la inquietud y la opinión del paciente. Y hay que explicar lo que significa ese tipo de cáncer desde el punto de vista biológico y hay que hacerlo para tranquilizar ya que la palabra cáncer es muy general”, señala Rodríguez-Lescure.

“La herramienta es la información, pero para que sea óptima necesitamos tiempo con cada paciente. Y lo cierto es que los médicos del sistema sanitario carecemos de este tiempo. Información y tiempo, esa es la clave”, apunta el doctor.

Por su parte, la profesora Kirsten McCaffey considera: “A los pacientes se les debe dar información completa sobre los beneficios y daños. Así pueden tomar una decisión que se adapte a ellos y con la que se sientan más cómodos. Pero en la actualidad a los pacientes no se les dice lo suficiente ni sobre los posibles daños del tratamiento, ni sobre la oportunidad de la vigilancia activa”.

El impacto psicológico de los cánceres indolentes

Y esas explicaciones permiten poner en su sitio el diagnóstico de alguno de los cánceres indolentes que, aunque sean de riesgo controlado, siempre supone un impacto en los pacientes.

Pero también podrá afectarle emocionalmente el tipo de tratamiento que deba llevar. Muchos preferirán un tratamiento más invasor antes que una vigilancia activa.

“Si a un paciente con un cáncer de bajo riesgo se le dice que no se le va a tratar porque médicamente no es necesario, generalmente esta persona tiende a desarrollar temor, angustia, ansiedad…”, explica María Die Trill, psicóloga clínica especializada en pacientes con cáncer y actual presidenta de la Sociedad Internacional de Psico-oncología.

Una reacción que va a depender de varios factores, según la también directora del Centro de Psicología Atrium:

1. Por el significado social que tradicionalmente ha tenido la palabra cáncer, una enfermedad que equivale a muerte.
2. Por la experiencia que ha podido tener la persona con el cáncer: en un familiar, en un personaje público… o en uno mismo.
3. Por la percepción subjetiva del riesgo que varía en función de factores como: el hecho de que los seres humanos tengamos tendencia a aumentar nuestro riesgo real; enfrentarnos a una situación nueva; la incertidumbre que genera decir que un tumor crece muy despacio o que puede no crecer; propincuidad o el hecho de ser yo mismo el afectado o la confianza que nos genere quien nos informe del riesgo y de las actuaciones que podamos realizar para reducirlo.

Cómo evitar el sobretratamiento

La psico-oncóloga Die Trill, que ejerció durante más de diez años en Estados Unidos (en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York y en la Universidad de Harvard), considera que para ver sin desconfianza los programas de vigilancia activa para cánceres indolentes es necesaria una buena educación sanitaria de la población.

Una alternativa complicada de entender para el paciente, pero también difícil de explicar para el médico. Según Die Trill, “el profesional debe tener formación en habilidades de comunicación para transmitir la información necesaria de manera empática y adecuada a cada paciente y dedicarle el tiempo que requiera para entender toda la información necesaria”.

También considera que el médico debe conocer al paciente como persona para así “entablar un diálogo basado en la confianza que facilite la toma de decisiones conjuntas. En este contexto el paciente estará mejor predispuesto a seguir las recomendaciones médicas, que recibirá con mayor certeza de que son las adecuadas, aunque éstas sean de no-tratamiento”.

Pero lo importante, concluye, es dar alternativas a los pacientes con cánceres indolentes para que puedan elegir el camino que mejor se adapte a su vida.