Hidradenitis supurativa: buscando la salida “sanar”

Hidradenitis supurativa: buscando la salida “sanar”

“Se desarrollan nódulos y abscesos que tienden a fistulizar, es decir, se generan una especie de tubos internos que se obstruyen y se colapsan en sus salidas cutáneas”, describe el Dr. Eduardo López Bran, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid.

La piel afectada puede iniciar entonces un proceso inflamatorio (desequilibrio del sistema inmunológico en personas dispuestas genéticamente) a la vez que evolucionan los forúnculos, conectados bajo la piel, ocasionando lesiones dolorosas.

“Estos comedones drenan sangre y pus con mal olor, pudiendo aparecer cicatrices hipertróficas y desfigurativas, permanentes. La hidradenitis supurativa (HS) altera gravemente, sin duda, a la calidad de vida del paciente”, destaca el Dr. López Bran, especialista en microcirugía capilar.

El sistema de estadificación Hurley establece la patología de la hidradenitis supurativa (HS) en tres niveles con diferentes fenotipos descritos:

Leve (absceso único, o varios en formación, sin fístulas ni cicatrices). Moderada (abscesos con fístulas y cicatrices, separados entre ellos. Grave (abscesos y fístulas múltiples interconectados con afectación difusa).

La hidradenitis supurativa no ofrece un origen claro, pero los especialistas ponen el foco en las hormonas, la predisposición genética, la obesidad, el sobrepeso y fumar. También se relaciona con el acné grave, la diabetes, la enfermedad inestinal inflamatoria o el síndrome metabólico.

Las personas jóvenes, sobre todo entre los veinte y los cuarenta años, registran una mayor tendencia a padecer esta patología canalla.

En el 48 % de las mujeres diagnosticadas la HS aparecerá en la zona submamaria, axilas y área genito-femoral, generando cicatrices. El sobrepeso y la obesidad, junto al hábito tabáquico, serán los principales factores de riesgo.

Si hablamos de hombres, el 26 % lo sufrirá más a nivel folicular en el tórax, espalda, piernas y área retroauricular; otro 26 % tendrá su calvario particular en la zona glútea, exhibiendo pústulas y foliculitis.

En ambos casos, el tabaquismo y el sobrepeso juegan un papel protagonista, especialmente en el subtipo glúteo.

La herencia familiar es predominante en el fenotipo folicular, apareciendo de forma precoz, demostrando su existencia con acné severo y mayor duración.

La hidradenitis supurativa se agudiza en brotes dolorosos, con quemazón, picor, calor local e hiperhidrosis. Y no mejora en pocas semanas.

Cuando los abscesos siempre están visibles, las secreciones malolientes repercuten enormemente en la salud mental de estos pacientes: la ansiedad y la depresión forman parte del día a día familiar, social y laboral.

¿Y por qué la hidradenitis supurativa se diagnostica de forma tardía?

“Las lesiones, al principio, son menos evidentes, por lo que es una enfermedad que tradicionalmente se aborda por la consulta a numerosos especialistas con una visión multifactorial”, responde el galeno nacido y criado en Lugo.

“La llegada del paciente al Servicio de Dermatología se prolongará en el tiempo, por lo que nos encontramos hidradenitis supurativas de evolución prolongada; en ocasiones, periodos superiores a diez años”, completa.

Como ejemplo, valga la situación en los Estados Unidos de Norteamérica en la horquilla temporal de 2009-2011:

Se estimó una prevalencia de 3,1 millones de personas con hidradenitis supurativa. El diagnóstico de la HS sólo estaba establecido en el 19 % de esta población.

Bajo la asistencia santiaria se encontraban un 42 % de estas personas diagnosticadas, ya fuera en la consulta de un dermatólogo, un cirujano o un médico de cabecera.

El 43 % de estos pacientes mostró una HS leve, mientras que el 57 % sufría un estadio moderado o grave (21,5 % y 35, 8 %, respectivamente).

La Dra. Khrystyna Krasnovska Zayets, dermatóloga, comenta algunos aspectos de los tratamientos tópicos, sistémicos y biológicos en hidradenitis supurativa

En cuanto a los tratamientos tópicos, podremos usarlos de forma aislada en hidradenitis supurativa leve y de manera coadyuvante en hidradenitis supurativa moderada y grave.

Solemos emplear clindamicina al 1 % cada 12 horas durante 12 semanas en las lesiones inflamatorias agudas. Este antibiótico semisintético se podrá combinar con el queratolítico resorcinol, formulado al 15 %, cada 24 horas… así reduciremos el picor y las capas cutáneas endurecidas.

También, recurriremos a la combinación de corticoides -hormonas que ayudan a reducir la inflamación- con antibióticos tópicos cada 12 horas sobre los nódulos (crecimiento excesivo de células) que producen mayor hinchazón.

Con estos mismos objetivos, dispondremos en poco tiempo de un nuevo fármaco tópico, el ruxolitinib al 1,5 % en crema, un Anti-JAK que está ofreciendo resultados prometedores en los ensayos clínicos pertinentes.

En cuanto a tratamientos sistémicos, los antibióticos, sobre todo las tetraciclinas, constituyen la primera línea de choque: doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 12 semanas; minociclina 500 mg cada 12 horas durante 12 semanas.

Si las tetraciclinas no son efectivas, pasaremos al siguiente escalón al aplicar combinaciones de antibióticos: clindamicina y rifampicina 300 mg cada 12 horas durante 10 semanas.

En los casos de mayor resistencia, se pueden asociar rifampicina 10 mg, moxifloxacino 400 mg y metronidazol 250-500 mg cada ocho horas.

Asimismo, se podrá recurrir a los antibióticos intravenosos ceftriaxona y ertapenem.

En cuanto a los retinoides orales, no disponemos de estudios que demuestren su eficacia en las lesiones inflamatorias y su destino estaría más enfocado a las HS de origen folicular: modulan la actividad de la Interleucina 6 (IL-6) interferón gamma (agente antiviral) para regular los queratinocitos (80 % de las células epidérmicas).

El fármaco más empleado es acitretino 25-50 mg/día duante tres a doce meses. Ha mostrado beneficios para el paciente en el 50 % de las lesiones.

La isotretinoína obtiene resultados discordantes en diferentes estudios. Se indica, sobre todo, para aquellos pacientes que tienen un acné concomitante y su hidradenitis es leve.

Con alitretinoina 10 mg día durante 24 semanas existe un estudio prospectivo que muestra una mejoría en el 78 % de los pacientes, pero, evidentemente, hacen falta más estudios.

Si hablamos de terapia hormonal, el hecho de que las pacientes con HS empeoren en su etapa previa a la menstruación, o que la HS debute en la pubertad o que mejore durante el embarazo, sugiere que existe cierta influencia hormonal en la fisiopatogenia de esta enfermedad dermatológica inflamatoria.

Podremos usar anticonceptivos antiandrogénicos (inhibidores de las hormonas sexuales masculinas), sobre todo en aquellas mujeres con hidradenitis supurativa y síndrome de ovario poliquístico.

Pero también, espironolactona a dosis de 100 a 150 mg/día y finasterida 5 mg/día para el tratamiento de hidradenitis moderada o grave, aunque sean necesarias más evidencias científicas al respecto.

Además, se está poniendo muy de moda el uso del fármaco metformina 875 mg/día, un antidiabético, antiinflamatorio y antiandrogénico. Esta terapia cada vez se apoya más en estudios que muestran sus beneficios en esta enfermedad.

En relación a los corticoides intralesionales, sobre todo para contrarrestar abscesos, nodulos y atrofiar las fístulas, todavía no se han pubicado resultados que indiquen el volumen de medicamento a inyectar o a qué concentración.

En cuanto a los corticoides orales, no su suelen usar por sus efectos secundarios sistémicos. Pero si nos enfrentamos a un caso muy recalcitrante se podría añadir a otros tratamientos a dosis bajas con el objetivo de reducir la inflamación.

Láseres y dispositivos de luz, aunque no haya protocolos estandarizados, se indican, incluso, en la hidradenitis supurativa.

En cuanto a la cirugía, el drenaje de lesiones agudas es controvertido, ya que tiene una recurrencia cercana al 100 %… Aún así, la técnica “deroofing” para delimitar la fístula y canalizarla, abriendo el techo de la lesión, sólo tiene una tasa de recurrencia del 20-40 por ciento.

L@s cirujan@s obtienen tasas similares de recurrencia ampliando los márgenes fistulares eliminados. La combinacion de ambos procedimientos consigue, a su vez, tasas menores, que mejoran todavía más si se coordina con la terapia biológica.

En este sentido, hasta hace poco más de un mes, el único fármaco biológico que estaba aprobado en hidradenitis supurativa moderada o grave en pacientes adultos y adolescentes a partir de los 12 años era adalimumab, junto con su biosimilar amjevita, un anticuerpo Anti TNF alpha.

En los estudios pivotales (fase III, controlados, aleatorizados, doble ciego, incluidos un gran número de pacientes), adalimumab había mostrado una eficacia del 58,9 % con el HiSCR50, cifra indicadora de que alrededor del 60 % de l@s pacientes había alcanzado una mejoría superior al 50 % en sus lesiones.

Ahora, por fin, disponemos de otro fármaco biológico: consentyx (sucukinumab), aprobado para la hidradenitis supurativa; un fármaco anticuerpo anti IL-17A humano (interleucina proinflamatoria), que ya es vital para frenar la psoriasis.

Sucukinumab está indicado para la HS moderada y grave en adultos que no hayan obtenido una respuesta adecuada a los tratamientos convencionales sistémicos.

La dosis será de 300 mg a través de inyección subcutánea, que se administrará en las semanas 0, 1, 2, 3 y 4 del inicio del tratamiento. A continuación, la dosis será mensual en la fase de mantenimiento.

Los estudios pivotales “Sunshine” y “Sunrise“, que quizás sean los ensayos clínicos más amplios desarrollados en hidradenitis supurativa, nos informan de un HiSCR50 a 52 semanas que ronda el 62 %, resultados muy esperanzadores.

¿Y qué novedades nos esperan en el futuro de la hidradenitis supurativa?

Los ensayos apuntan la trascendencia de izokibep, un estudio clínico en fase II muy ambicioso, ya que busca un HiSCR100… Es decir, que el 100 % de las lesiones inflamatorias se curen. Tanto es así, que el fármaco resuelve la hidradenitis supurativa en el 33 % de los casos en 12 semanas.

El ensayo con bimekizumab, que lucha contra las interleucinas IL-17A y IL-17F, está en fase II y ha obtenido un HiSCR50 del 65 % que se mantiene a las 48 semanas.

Asimismo, los Anti JAk povorcitinib y upadacitinib, que bloquean la respuesta inmunológica, nos anuncian muy buenos resultados.

Spesolimab, anticuerpo monoclonal humanizado, antagonista del receptor IL-36, es el primer estudio que se hace en relación a la hidradenitis supurativa. Lamentablemente, la diferencia respecto al placebo en la semana doce es escasa.

En ensayo clínico, con buenos resultados, están las nuevas moléculas controladoras de la inflamación aplicadas a la hidradenitis supurativa, como son los Anti-CXCR1 y CXCR2, dianas terapéuticas ya en muchos tumores sólidos.

Y finalmente, avances en los inhibidores de NLRP3, pequeñas moléculas que intentan controlar la respuesta de los inflamasomas (complejos proteicos mediadores en el desarrollo de la inflamación), que pueden ser útiles en diversas enfermedades mediadas por las interleucinas.

Dra. Krasnovska Zayets, también especialista en tricología, ecografía cutánea, dermatoscopia digital, lesiones pigmentadas, láser y terapia fotodinámica, intervino en las IV Jornadas de Actualización Docente, Asistencial e Investigadora en Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid.

Doctor Eduardo López Bran, ¿cuál es el mensaje esperanzador que dirige a los pacientes que sufren esta patología tan excluyente y dolorosa?

“El combate diario contra la hidradenitis o hidrosadenitis supurativa se está enriqueciendo en los últimos años con importantísimos e innovadores avances terapéuticos que se desarrollan para otras enfermedades de nuestra piel.

Estamos ante una patología, la hidradenitis supurativa, cuyos tratamientos tradicionales, como los antibióticos, los retinoides o el desbridamiento quirúrgico (eliminación de tejido necrótico), se han visto relegados a un segundo plano.

Ya podemos prescribir fármacos biológicos, medicamentos que intervienen bloqueando a los mediadores inflamatorios, como las interleucinas; estrategia que supone, sin ambages, una auténtica revolución tanto en hidradenitis supurativa como en otros problemas dermatológicos.

Además, al ser una patología de origen multifactorial (genético, inmunológico, alimenticio, tabáquico, etc.) actuamos sobre los estilos de vida de nuestros pacientes; una de las claves que podría cambiar el curso de su enfermedad, más aún en los casos leves.

Ellas y ellos deben abandonar el hábito tabáquico, perder peso, realizar ejercicio físico diario, siempre recomendado y ajustado por su médic@, mantener una alimentación sana y equilibrada y, con el objetivo de minimizar fricciones innecesarias, vestir prendas interiores sin costuras y ropa corporal holgada”, concluye.