El doctor Carlos Macaya Miguel, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos y catedrático de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), nos cuenta los hechos más relevantes de la Historia de la Cardiología: el último capítulo lo dedica a su especialidad, el intervencionismo cardíaco; una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, segura …
Historias cardíacas: El caballo de Troya del sistema cardiovascular
El doctor Carlos Macaya Miguel, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos y catedrático de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), nos cuenta los hechos más relevantes de la Historia de la Cardiología: el último capítulo lo dedica a su especialidad, el intervencionismo cardíaco; una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, segura y con una eficacia superior al 95% que no deja cicatrices en el tórax.
Con un catéter -tubo muy fino y flexible-, que se introduce bien a través de la arteria femoral, a la altura de la ingle, o bien a través de la arteria radial, a la altura de la muñeca, los cardiólogos son capaces de llevar su instrumental o los implantes biológicos hasta el último recoveco interior del músculo cardíaco.
Este tipo de intervencionismo, mediante angioplastia con stent y balón, desatasca las arterias coronarias, origen frecuente de la angina de pecho y del infarto; soluciona arritmias cardíacas por medio de desfibriladores diminutos o crioablación, tapona agujeros congénitos entre las cavidades auriculares o ventriculares; y solventa patologías muy graves de las válvulas tricúspide, pulmonar, aórtica y mitral.
El asalto más audaz a las murallas lipídicas
La cardiología intervencionista es una especialidad clínica tan actual y vanguardista que no constan sus progresos en los libros de Historia de la Medicina, dicho sea de paso, una magnífica fuente del saber que rezuma, por desgracia, polvo y más polvo en las estanterías de las bibliotecas.
Para acceder a sus anales o los informes, documentos, datos y vídeos de esta subespecialidad cardiovascular no queda más remedio que consultar al doctor Google o preguntar a uno de los especialistas más renombrados a nivel mundial, el cardiólogo Carlos Macaya, también presidente de la Fundación Española del Corazón.
El origen del intervencionismo cardíaco se puede situar en un hito protagonizado por el cardiólogo y radiólogo alemán, Andreas Roland Grüntzig (1939-1985), quien se atrevió a entrar con un catéter en el interior de una arteria coronaria para desobstruirla con un balón hinchable, aplastando las placas de colesterol. Evitó un casi seguro infarto agudo de miocardio.
Esta primera angioplastia coronaria con balón tuvo lugar en septiembre de 1977 y dio lugar a un gran debate de pros y contras entre los especialistas cardiovasculares.
Pero la técnica fue cogiendo cuerpo de forma paulatina con una, dos, tres o cuatro intervenciones al año, hasta que alcanzó el bum a finales de los ochenta, también en España. Entre otras de sus virtudes no era necesario abrir el tórax de los pacientes para acceder al área del corazón.
Aún así, los resultados exitosos rondaban el 70% de los casos. No fue hasta los años noventa, al introducir el implante de mallas metálicas o estents, un dispositivo que reforzaba el endotelio de la arteria para mantener la luz del vaso, cuando la notoriedad de esta técnica derribó los muros de la incredulidad y terminó por abrir el portón del futuro cardiovascular.
Se había pasado a porcentajes de éxito del 95%, lo que permitió que muchos más pacientes con diferentes patologías cardíacas tuvieran una alternativa eficaz y segura para curar su enfermedad; situación que comenzó a horadar el reinado de la cirugía con baipás coronario.
Ya en el siglo XXI aparecen los estents medicalizados, fármacoactivos, con el fin de robustecer el frente anticolesterol (lípido que se adhiere a las capas internas de las arterias formado por HDL -el bueno- y LDL -el malo-).
Estas innovaciones provocan que los resultados curativos en la arterias no solo se aprecien a corto plazo, sino a medio y a largo; un paso más para borrar de las listas de espera a los pacientes que aguardan con inquietud una cirugía a corazón abierto.
Hacia finales de la primera década, en plena crisis económica, la investigación puntera lleva a los laboratorios de hemodinámica nuevos “estents especialmente atractivos“… se reabsorben por el organismo al cabo de uno o dos años después de ser implantados.
Primero cumplen su función de contención y luego desaparecen poco a poco para que los pacientes no los lleven puestos de por vida, aunque esta tecnología oculta en el corazón “no pite” al pasar por debajo de un arco de seguridad en el aeropuerto.
En la actualidad, alrededor de un 90% de los pacientes que padecen enfermedad coronaria, la más prevalente en los países económicamente avanzados, y que conlleva mayores índices de mortalidad, son tratados mediante angioplastia con estent y balón.
Un 007 oculto en las cavidades del músculo cardíaco
La aurícula derecha del corazón recibe la sangre sin oxígeno de las venas cavas. La sangre pasa entonces al ventrículo derecho a través de la válvula tricúspide y sale hacia la arteria pulmonar atravesando la válvula pulmonar para ser oxigenada de nuevo en los pulmones.
Luego regresa al corazón por medio de las venas pulmonares y entra en la aurícula izquierda, desde donde pasa al ventrículo izquierdo a través la válvula mitral. Desde allí sale enérgica por la válvula aórtica llevando el oxígeno a todas y cada una de las células del organismo.
En ocasiones, y durante la tercera o cuarta semana del desarrollo embrionario, el septo o pared endotelial que separa las aurículas o los ventrículos no se termina de cerrar. Se conectan a través de un ‘agujerito’; una malformación congénita que se denomina comunicación interauricular o interventricular.
Hoy en día la incidencia de estas cardiopatías ha disminuido sensiblemente gracias a la prevención y al diagnóstico prenatal con ecocardiograma, como lo han hecho también el número de casos en ductus arterioso persistente o en cohartación aórtica; incluso algunas malformaciones pueden solucionarse durante ese periodo embrionario con intervencionismo fetal.
Todas estas patologías, antes o después, tendrán su oportunidad sanadora en la cardiología intervencionista… especialidad que también disfrutan los pacientes que sufren algún tipo de arritmia en el corazón, ya sean bradicardias o taquicardias.
El ritmo sinusal del corazón a veces entra en crisis y se manifiesta con palpitaciones, como si latiera acelerado; con vuelcos, como una especie de aleteo en el pecho; con sensación de falta de aire; o con lentitud, mareos e incluso la pérdida del conocimiento.
Algunas vienen de la parte de arriba del corazón, de las aurículas, y otras de la parte de abajo, de los ventrículos; pero, sin duda, la más prevalente es la fibrilación auricular (FA), una arritmia que a veces solo produce palpitaciones o un ritmo irregular, el que nota la gente, por ejemplo, cuando se toma la presión arterial.
El 80% de los casos, en personas con 40, 50 o 60 años, se resuelven con ablación eléctrica y crioablación.
Los catéteres para tratamientos antiarrítmicos, al ser más gruesos, solo se introducen a través de las arterias femorales. Y tampoco ocasionan daños o cicatrices.
Una vez localizado el lugar exacto del corazón, donde se produce la arritmia, se emplea un catéter que dispone de un electrodo en su extremo distal. Se calienta por efecto de la radiofrecuencia y se destruye la zona de tejido donde se genera la disfunción.
También se emplean catéteres que congelan el tejido arrítmico para anularlo.
Este catéter tiene en su extremo distal un balón hinchable que consigue aislar las venas pulmonares del resto de la aurícula. El balón se congela a -70º y daña el tejido arrítmico. Ese es el objetivo, hacer un aislamiento eléctrico de esas venas.
Ambos procedimientos se visionan a través de un ecocardiograma intracardíaco que ayuda a realizar la operación con total exactitud.
Hay trastornos del ritmo cardíaco que van en sentido contrario, es decir, que el corazón se pone tan lento que no consigue bombear la suficiente sangre al cerebro.
La solución llega con la implantación de un marcapasos. Los más vanguardistas no necesitan cables eléctricos. Tienen forma de supositorio, pesan dos gramos y miden 42 milímetros; apenas ocupan un centímetro cúbico en el interior del corazón.
Con la ayuda de un catéter, a través de la arteria inguinal, se introduce en el interior del ventrículo y allí se ancla. Su microordenador vigila el ritmo cardíaco y decide cuándo y cómo se liberan los impulsos eléctricos. Todo un dispositivo merecedor de figurar en el manual de operaciones secretas del MI5 británico.
Olé, olé y olé al estilo de José Tomás
Las válvulas cardíacas (mitral y aórtica, en el lado izquierdo; tricúspide y pulmonar, en el derecho) se tienen que abrir y cerrar no solo bien, sino con estilo. Si se abren mal son obstructivas, estenóticas; y si no se cierran bien producen insuficiencia.
En cardiología se comenzaron a dilatar las válvulas estenóticas hace ya más de treinta años y a día de hoy es extraordinariamente raro que un paciente con algún tipo de obstrucción valvular, especialmente mitral, tenga que ser operado a corazón abierto.
Pero el logro más importante de estos años se ha centrado en la válvula aórtica, ya que se obstruye con frecuencia, más en los ancianos dada su esperanza de vida.
La válvula aórtica se degenera con el paso del tiempo hasta que se convierte en una especie de mazacote de calcio… y no logra abrirse bien, provocando cierta obstrucción en la salida del ventrículo izquierdo; un tapón a la sangre destinada a dar oxígeno al resto del cuerpo.
El pronóstico de estos pacientes era realmente malo a corto plazo. El 50% moría durante el primero año de la enfermedad.
Los cirujanos tienen cierto temor a este tipo de enfermos cardiovasculares porque arrastran otra serie de comorbilidades asociadas a la edad (entre otras, enfermedades coronarias previas y alteraciones en sus arterias periféricas).
De ahí la genialidad del intervencionismo cardíaco.
Fue el doctor francés Alain Cribier (1945) quien implantó por primera vez una prótesis con un catéter vía inguinal, ya que la arteria radial es muy pequeña en estos casos por el tamaño del instrumental y la prótesis. Realizó su primer TAVI en el año 2002.
Estas prótesis aórticas percutáneas están hechas de material inerte del pericardio de un cerdo, vaca y caballo -la capa que rodea y protege al músculo cardíaco-, o de otra válvula aórtica de un donante humano. Con estos tejidos, descelularizados, y a modo de sastre, se diseñan tres valvas a medida.
El catéter se introduce por la arteria femoral y llega al corazón desde la aorta. El dispositivo se sitúa en la válvula aórtica calcificada. La prótesis va montada en un estent metálico y se aplica en la zona valvular dañada mediante la presión de un balón.
El estent expandido aplasta la válvula enferma del paciente y, al desinflarse el balón, se recolocan las tres valvas artificiales de material biológico (mayoritariamente de animal), que sustituyen la función de la válvula natural.
Esta técnica se lleva aplicando en el mundo desde hace 15 años y en España desde hace dos lustros.
El éxito en pacientes de 80 o 90 años de edad es tan bueno como el que obtienen los cirujanos que colocan las mismas prótesis mediante cirugía cardíaca. Es más, reduce en un tercio la mortalidad.
La cardiología intervencionista no solo logra salvar así a estas personas enfermas y mejorar su calidad de vida, sino que a veces se convierte en la única alternativa quirúrgica dado el riesgo de aplicar la cirugía clásica.
A finales del año 2007 se realizaron un millar de implantes de prótesis aórticas percutáneas en todo el mundo, con una tasa de éxito que se acercaba al 90% de los casos.
Las indicaciones de valvulopatías con cateterismo (mitral, aórtica, tricúspide o pulmonar) aumentaron de forma vertiginosa desde entonces, de tal forma que hoy en día, y solo en Europa, se llevan a cabo alrededor de 65.000 recambios de válvula aórtica cada año.
Cada vez que un cardiólogo coge un catéter para dar un fino pase de pecho a un ‘colorao’, con los estents mirando fijamente al tendido y los balones bien inflados, el intervencionismo cardíaco sale a hombros por la puerta grande del quirófano con las dos orejas y el rabo.
“Aún así, tenemos pacientes coronarios, valvulares o con malformaciones congénitas, ¡y no digamos los que viven pendientes de un trasplante de corazón!, que necesitan el papel clave y fundamental de los cirujanos cardíacos”, concluye el catedrático.
Desde la Biblioteca de Medicina de la Universidad Complutense, donde estudiaron dos premios Nobel como Santiago Ramón y Cajal y Severo Ochoa, el doctor Carlos Macaya finaliza esta serie de siete capítulos dedicados a la historia de nuestro corazón, el órgano más noble del cuerpo humano… ¡Ahí queda eso, maestro!
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