¿Por qué se puede romper la bolsa amniótica antes de tiempo?

«Pero existen otras muchas causas, menos frecuentes, como el procedimiento invasivo de la amniocentesis, el adelgazamiento de las capas que componen estas membranas amnióticas o, simplemente, por el exceso de líquido amniótico en la bolsa (polihidramnios)», expone.

«Aún así, nuestra alerta debe ser especial si el motivo es la infección, puesto que el objetivo del tratamiento estará enfocado a impedir el contagio del resto de estas membranas, de la placenta, del útero y, por supuesto, del propio feto», asegura el también presidente de la seNeo.

De hecho, las infecciones microbianas muy graves, corioamnionitis, se asocian hasta un 35 % de roturas prematuras de las bolsas amnióticas.

Cuando se diagnostica una rotura prematura de las membranas se está describiendo la pérdida de integridad de la bolsa amniótica que sucede antes de la 37 semana de la gestación, cuya duración aproximada es de 40 semanas, contadas a partir de la última menstruación de la mujer embarazada.

«La gestación y desarrollo del bebé es un proceso que en general evoluciona de forma satisfactoria, en las mejores condiciones posibles, salvo en algunos momentos, donde pueda haber alteraciones en su curso normal», recuerda el Dr. Sánchez Luna.

Tanto es así que la medicina académica y clínica tenía muy claro que el entorno amniótico del bebé se consideraba un medio completamente libre de gérmenes.

«Hoy en día, sin embargo, tenemos dudas, puesto que realmente existen ciertos componentes microorgánicos que conviven de manera amistosa en el ambiente amniótico, fomentando, muchas veces, el origen de una microbiota destinada al feto», destaca.

¡Rotura de aguas!, es decir, de las membranas amnióticas

La bolsa con líquido amniótico envuelve al feto durante toda la gestación a una temperatura constante, sirviendo de nutriente, protegiéndo contra los golpes y permitiendo su libre movimiento en el útero para obtener un desarrollo musculoesquelético adecuado.

Este saco, que se forma alrededor del embrión pocos días después de la fecundación, se compone de dos capas: el amnios, membrana interna, delgada y elástica que está en contacto con el líquido amniótico; y el corion, capa externa que ayuda, además, a formar la placenta.

La rotura de esta bolsa de vida inmaculada dará lugar a varios procesos que coincidirán en el tiempo.

«En primer lugar, la pérdida de líquido amniótico limitará los movimientos y el bienestar del feto; pero a la vez, y aquí está la clave del problema, la desprotección podrá ocasionar la llegada de microorganismos al nivel intraútero desde el canal rectovaginal de la madre», subraya el neonatólogo.

«Estos gérmenes, que no son especialmente amigables para el feto, pueden generar una infección de todo ese entorno: de la propia bolsa amniótica, incluyendo la placenta y el útero, de tal manera que los microorganismos tengan a su alcance al bebé», completa.

Este proceso infeccioso ocurre, sobre todo, cuando la rotura de la bolsa amniótica se extiende en el tiempo.

«En neonatología manejamos dos conceptos: hablamos de rotura prematura de la bolsa amniótica antes de la semana 37, situación que acontece en un 3-4 % de los embarazos, donde la mayoría de los partos, hasta un 80 %, se desencadena de forma espontánea tras la rotura.

«A lo que debemos sumar, negativamente, la circunstancia de que esta rotura sea prolongada, durante 18 ó 24 horas; coyuntura que aumenta signficativamente el riesgo de infección tanto en la madre como en el feto», explica.

De ahí, entre otros factores, que la estrategia primordial tenga en cuenta el cuándo ocurre la rotura de las membranas amnióticas y cuál fue la causa.

«Si la rotura de la bolsa amniótica sucedió antes de la semana 20 de la gestación, posiblemente hablaríamos de un desarrollo fetal incompatible con la vida», dice el Dr. Sánchez Luna.

La pérdida de líquido amniótico (compuesto fundamentalmente de agua y electrolitos) puede condicionar una falta de espacio para que el feto se mueva y crezca de forma natural.

«A veces, la disminución del volumen de líquido amniótico (oligoamnios) provoca deformidades de las extremidades y, apuntando una mayor gravedad, riesgo de que los pulmones (bronquiolos, alvéolos y vasos pulmonares) no se desarrollen por completo: hipoplasia pulmonar«, detalla.

«Cuando esta rotura se produce más allá de la semana 26, en general, y si el compromiso de la cantidad de líquido amniótico no es relevante, puede que haya un desarrollo fetal razonablemente normal. Aún así, el feto estará expuesto al riesgo de infección», recalca.

Si la rotura de bolsa amniótica sucede muy cerca del nacimiento no suele haber complicaciones.

«El parto se desencadena con cierta normalidad salvo que haya infección en la zona placentaria, en el útero o en el bebé. Hecho que sucederá si la rotura prematura se prolonga en el tiempo, 18 ó 24 horas», reitera.

En ese momento, el tratamiento debe ser enfocado de dos maneras:

«Si se ha completado un desarrollo fetal suficiente, no frenar el parto será, probablemente, la mejor indicación: permitimos la evolución natural y prevenimos la infección, tanto de la madre como del recién nacido», aconseja.

«Cuando ya se observan signos de infección en el entorno de la bolsa amniótica y de las membranas, o corioamnionitis, con riesgo cierto de infección fetal, entonces, podríamos estar hablando de una posible sepsis neonatal de transmisión vertical«, valora el Dr. Manue Sánchez Luna.

¿Qué hacer si se rompe la bolsa amniótica antes de que el embarazo llegue a término?

«Por encima de la semana 26, y desde luego antes de la semana 34 de gestación, la recomendación es que la mujer embarazada sea trasladada a un centro que tenga los recursos necesarios para atender tanto a la madre como a su recién nacido, que va a nacer de forma muy prematura», establece.

«En este caso, se suele recomendar el frenado (tocolisis) del nacimiento con el fin de disponer de tiempo para trasladar a la madre y su bebé (al menos 48 horas). Una vez llegado al centro sanitario indicado, se valorará, de forma individualizada, el riesgo de prematuridad», completa.

En la mayoría de los casos, la prevención de la infección se controlará mediante tratamiento antibiótico y el parto prematuro con fármacos que impiden las contracciones uterinas.

«Evidentemente, y ante un nacimiento prematuro, prepararemos al feto administrando a la madre corticoesteroides y otras sustancias como el sulfato de magnesio que van a reducir el riesgo de daño cerebral«, pormenoriza el neonatólogo jefe del Hospital Gregorio Marañón.

Infección total en el interior de la cavidad amniótica

«Dentro de los problemas que pueden sobrevenir a la madre y su futuro bebé durante la gestación, la inflamación de las membranas amnióticas, corioamnionitis, que también afecta a la placenta en la mayoría de los casos, nos mantiene alerta constante tanto a obstetras como a neonatólog@s», asegura.

El vector principal de esta infección global del entorno del feto se origina por la invasión ascendente de gérmenes procedentes del tracto rectogenital inferior, que colonizan las membranas amnióticas a través del canal de parto.

Además, se han descrito casos de contagio en el contexto de procedimientos intrusivos (biopsias, amniocentesis, cordocentesis, etc.) o debidos a la diseminación de microorganismos a través del torrente sanguíneo.

«De estas causas -señala-, vamos a tener un componente global de afectación inflamatoria por la infección no sólo en la mujer embarazada, sino en el entorno fetal: lo habitual es que la infección grave consiga romper la bolsa amniótica».

La inflamación grave de las membranas o corioamnionitis, sobre todo cuando ocurre muy precozmente en la gestación, podrá provocar lesiones importantes.

«En la madre, complicaciones con un parto distócico, que requiere instrumental o intervención médica para que nazca el bebé; atonía uterina posparto (falta de contracción del útero, principal causa de hemorragia); y endometriosis con riesgo de peritonitis y sepsis», relaciona el Dr. Sánchez Luna.

«En el feto, riesgo de sepsis vertical confirmada microbiológicamente en el 1 % de casos de forma global, siendo mayor cuanto menor sean las semanas de gestación. Paralelamente, mayor incidencia de displasia broncopulmonar y parálisis cerebral», destaca.

Los signos o síntomas clínicos de la corioamnionitis, junto a la presencia de pérdida de líquido amniótico por la rotura de la bolsa, aunque a veces esto no sea muy evidente, se visualizarán o sentirán con la presencia de fiebre alta en la madre.

«Fiebre que irá acompañada de otros signos indirectos de infección generalizada, como taquicardia fetal (frecuencia 160 latidos/minuto) y una mayor presencia de glóbulos blancos -leucocitos- en el análisis sanguíneo materno», explica.

«Por lo general, en esta leucocitosis se comprobará una desviación izquierda, es decir, aumento de neutrófilos jóvenes; aunque también podrá ser con un predominio de neutrófilos maduros o envejecidos, de desviación derecha», añade.

«Además, a la fiebre se agregarán la eliminación de líquido amniótico purulento (pus) y algunos otros marcadores como reactantes de fase aguda que estarán elevados en la sangre materna (proteínas que ayudan a conocer el microorganismo infectivo)», completa el neonatólogo.

Una fiebre materna por debajo de 39 ºC, por sí sola y sin otros síntomas o signos de enfermedad, se considerará, en principio, una fiebre aislada, debida a otros factores no infecciosos, como la anestesia epidural, la deshidratación materna o la administración de prostaglandinas.

Por supuesto, ante la sospecha de infección, normalmente por rotura prolongada de la bolsa amniótica de forma precoz, el tratamiento se focalizará en la colonización bacteriana o de cualquier otro tipo.

«Cuando la mujer embarazada recibe un tratamiento apropiado, la infección se controlará eficazmente tanto en la madre como en el feto, ya que los protocolos y los recursos preventivos en países como España reducen los riesgos de este tipo de contagios y sus consecuencias», manifiesta.

Pero la corioamnionitis es más agresiva cuando se diagnostica de forma precoz durante la gestación.

«Si no se puede controlar esta infección grave, procederemos a la extracción fetal en un entorno y en un ambiente hospitalario donde se pueda llevar a cabo el mejor tratamiento para un recién nacido prematuro», afirma sin contemplaciones.

«La corioamnionitis es una de las causas fundamentales de la prematuridad, asociándose a secuelas en el bebé», atestigua.

«Cuando el tratamiento antibiótico no se inicia en el momento adecuado o no se prescribe el antibiótico correcto, se llegan a registrar mortalidades neonatales cercanas al 20-30 % de los casos. No podemos olvidar que la corioamnionitis es responsable del 35 % de las roturas de las membranas amnióticas».

Y debemos tener muy presente, más allá de los problemas relacionados con el feto, que la corioamnionitis es capaz de generar graves consecuencias en la madre.

«Por lo tanto, debo indicar que esta infección es un ‘problema de verdad’ que tenemos que tomarnos muy, pero que muy en serio, tanto en su prevención como en el diagnóstico, máxime si la corioamnionitis aparece en fases tempranas de la gestación», concluye el presidente la Sociedad Española de Neonatología.