«Dos son los factores desencadenantes de la apnea de repetición en un bebé nacido con menos de 32 semanas de gestación: el insuficiente desarrollo de su sistema respiratorio y la acción inhibidora de las prostaglandinas E1 sobre su sistema nervioso central», explica grosso modo el Dr. Manuel Sánchez Luna, jefe del Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.
«Y cabe señalar que la gran mayoría de los episodios de apnea se producen por la combinación de ambas causas; apneas que se revierten de forma progresiva a medida que se desarrolla este bebé prematuro, finalizando el problema por completo hacia el mes de la hospitalización«, destaca el catedrático de pediatría de la Universidad Complutense.
«Mientras tanto, estas apneas, que tanto alarman a las familias, se previenen y se tratan ayudando a los bebés a respirar mediante la aportación de oxígeno, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), y la administración de citrato de cafeína con el fin de estimular su centro respiratorio cerebral», indica el Dr. Sánchez Luna.
Los bebés recién nacidos más inmaduros, con alrededor de 28 semanas, llegan a normalizar su respiración en la semana 43 ó 44 de su edad posmenstrual, es decir, la suma de la edad gestacional (tiempo que duró el embarazo) y la edad posnatal (tiempo transcurrido desde el nacimiento).
La apnea de la prematuridad consiste en el cese de la respiración durante 20 segundos o menos tiempo cuando se asocia a una bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca al bajar de 100 latidos por minuto en reposo y 80 mientras duerme) con cianosis, palidez o hipotonía marcada.
Las apaneas se clasifican por su origen: central o ausencia de estímulo desde el sistema nervioso (10-25 % de casos); obstructiva o esfuerzo inspiratorio no efectivo debido a la obstrucción de las vías aéres superiores (10-25 %); y mixta, la concurrencia de ambas situaciones (50-75 %).
Por regla general -se subraya en los manuales de la Sociedad Española de Neonatología (seNeo)- las apneas centrales son más breves, a diferencia de las mixtas, que abarcan periodos sin respiración más prolongados.
Las respiraciones periódicas, frecuentes en el bebé prematuro, a diferencia de la apnea, son ciclos repetidos de respiraciones a las que siguen pausas de entre cinco y diez segundos, que pueden acompañarse de bradicardias o leves desaturaciones, pero que no suelen necesitar intervención.
Cuando el bebé deja de respirar momentáneamente disminuye el nivel de oxígeno en la sangre (hipoxia), provocando la ralentización de los latidos cardíacos (bradicardia).
Se estima, por añadidura, que la frecuencia e intensidad de los episodios de apnea pueden tener repercusión en la evolución de otras patologías, como la enterocolitis necrosante y la retinopatía de la prematuridad, o en el neurodesarrollo del prematuro.
De la prodigiosa respiración intraútero al intercambio gaseoso de los pulmones
El futuro bebé, que se desarrolla en el útero materno, respira a través de la placenta, por lo tanto, su cuerpo no necesita hacer movimientos respiratorios, aunque realice algunas contracciones musculares en la zona del tórax para favorecer el crecimiento de los lóbulos pulmonares.
«Durante la gestación, el cerebro del feto no recibe señal alguna para iniciar la respiración de forma autónoma, puesto que el intercambio de oxígeno -O2- y dióxido de carbono -CO2- se lleva a cabo a través de la sangre que fluye por el cordón umbilical desde y hacia la placenta, verdadero pulmón del bebé», apunta el neonatólogo.
Una vena umbilical transporta sangre limpia, oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta al feto, y dos arterias umbilicales devuelven la sangre fetal baja en oxígeno y rica en CO2 a la placenta, contenido que se traslada por difusión al sistema circulatorio de la madre, eliminándolo definitivamente.
¿Y por qué el cerebro no recibe señales químicas que activen la respiración pulmonar en el feto?
«La absoluta maravilla de nuestra naturaleza ha dispuesto que las prostaglandinas E1, sustancias similares a las hormonas, inhiban la capacidad del centro respiratorio en el cerebro del feto mediante una alta concentración en sangre», aclara el Dr. Sánchez Luna.
«Según va progresando la gestación, esta gran cantidad de prostaglandinas E1 que recibe el feto para inhibir su centro respiratorio va reduciéndose progresivamente hasta el punto de que en el momento del nacimiento su número es realmente bajo», detalla.
«Este final inhibitorio, unido a los estímulos propios del nacimiento, al cierre del cordón umbilical y a la separación de la placenta materna, conduce a la generación de estímulos muy intensos para que el bebé comience a respirar de forma autónoma por medio de sus pulmones», expone.
Tras la activación pulmonar, el bebé inicia los movimientos respiratorios oportunos que mantienen la forma regular y digamos organizada en función de sus necesidades de oxígeno e intercambio de CO2.
¿Qué ocurre cuando un bebé nace con menos de 32 semanas de gestación y menos de 1.500 gramos de peso?
«Como su desarrollo fisiológico es inmaduro y, además, las prostaglandinas E1 se mantienen en niveles altos, es imprescindible un cuidado intensivo en unidades especializadas (UCIN), donde se aplican estímulos muy potentes para que estos bebés prematuros inicien y consigan una respiración pulmonar normalizada», enmarca.
Si el bebé no genera movimientos respiratorios, hablamos de apnea de origen central: su cerebro no está emitiendo la señal para que respire de forma autónoma, lo que conlleva una disminución del oxígeno en sangre y la reducción de su frecuencia cardíaca.
«Primero ayudamos a todas las estructuras relacionadas con la respiración mediante presión positiva: flujo constante de oxígeno (CPAP) a través de pequeñas cánulas en la nariz o vía mascarilla nasal», relaciona.
«Y como la apnea también se apoya en la inhibición generada por las prostaglandinas E1, administramos algo muy común en el desayuno de la inmensa mayoría de las personas: cafeína, pero en formato medicina. Así estimulamos el centro respiratorio del cerebro», manifiesta con un pelín de ironía.
«Tanto es así que los estudios de investigación han demostrado de forma clara que la cafeína precozmente administrada en niñ@s que nacen con menos de 32 semanas de gestación, especialmente en menos de 28, ayuda a iniciar la respiración de una manera regular», subraya.
«No solo eso -advierte-, sino que la cafeína tiene un efecto diurético (¡que seguro habrán notado después de tomar café!) a la vez que aumenta la fuerza de los músculos respiratorios y genera acción antiinflamatoria».
«Y la cafeína, en esta situación clínica, consigue reducir el riesgo de problemas crónicos respiratorios relacionados con la prematuridad, lo que hemos llamado displasia broncopulmonar«, enfatiza el Dr. Manuel Sánchez Luna.
El citrato de cafeína, fármaco que es seguro, se utiliza en condiciones normales en la mayoría de los servicios de neonatología hasta que los niños cumplen la semana 32 posmenstrual, momento en el que el centro respiratorio cerebral suele estar suficientemente maduro.
Pero en ocasiones la apnea puede ser obstructiva:
Cuando un bebé prematuro realiza el esfuerzo respiratorio, necesita un movimiento muscular intenso del abdomen y el pecho, por lo que colapsan la faringe, la tráquea y los bronquios, es decir, se obstruye la vía aérea al inicio de la respiración.
«El bebé intenta respirar, pero no entra el aire. Los músculos de su garganta y su vía aérea son muy débiles y colapsan, impidiendo la inspiración de oxígeno… Debido al esfuerzo continuo, se agotan y debemos recurrir a la ventilación a presión positiva nasal intermitente para que pueda respirar sin esfuerzo», explica.
Y se observa una paradoja, ya que la apnea en bebés prematuros suele ser mixta en la gran mayoría de casos: central y obstructiva.
«En estas pausas respiratorias se combinan la inmadurez del centro respiratorio, por lo que necesitan estímulos intensos, con el colapso de la vía aérea, precisando ventilación positiva y control del ritmo cardíaco», recalca.
¿Y los bebés nacidos a término pueden sufrir apnea?
«Las apneas de ambos orígenes o su conjugación son normales en un bebé muy prematuro, pero no lo son cuando un bebé nace a término: siempre debemos pensar que detrás hay un problema grave, normalmente en su sistema nervioso central», responde.
Las causas pueden deberse a una enfermedad oculta (infección sistémica o respiratoria), a un trastorno subyacente (asfixia perinatal, convulsiones o hemorragia intracraneal), a problemas respiratorioss (malformaciones anatómicas, exceso de secreciones, meconio) y a alteraciones metabólicas (hipoglucemia).
También, a causas gastrointestinaes y cardiovasculares (reflujo, cardiopatías congénitas) y a médicamentos suministrados a la madre durante la gestación y el parto.
«Por ejemplo, observamos con cierta frecuencia a bebés con infecciones víricas que comienzan a tener apnea como primera manifestación de la patología que todavía no se ha diagnosticado. Es un síntoma evidente para ir a las Urgencias hospitalarias sin pensárselo dos veces», menciona.
«Las apneas tanto de bebés prematuros como de bebés nacidos a término forman parte de nuestro trabajo sin pausa clínica. Siempre estamos a disposición de los bebés y sus familias 24 horas del día, los siete días a la semana, en todo momento», concluye el Dr. Manuel Sánchez Luna, actual presidente de la Sección Neonatal de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC).
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