Dermatitis atópica, ¡Vamos a por ella!

Dermatitis atópica, ¡Vamos a por ella!

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que combina sarpullidos enrojecidos y secos que derivan en una sensación constante de picor (prurito), situación que reduce gravemente la calidad de vida de los pacientes afectados, niñas y niños en un mayor número.

Los brotes suelen comenzar antes de los cinco años de edad, siendo la infancia, con una prevalencia entre el 5 % y el 20 %, la etapa más castigada. Se prolonga, en muchos casos, durante la adolescencia y la juventud, llegando este padecimiento hasta el 3 % de los adultos.

Más allá de la infancia, que exige una gran dedicación maternopaternal, los pacientes de dermatitis atópica sufren graves problemas de sueño, se ven abocados al absentismo laboral y sus relaciones personales, familiares y sociales no funcionan con la llamada normalidad.

Sin embargo, la dermatitis atópica es una patología que, por regla general, tendemos a banalizar.

En DA no existen diferencias raciales, afecta má a las niñas y mujeres que a los niños y hombres, y se estima que el hábitat rural y la familia numerosa son factores de protección a tener en cuenta, a diferencia de lo que está sucediendo en los países desarrollados económicamente.

Puede aparecer en cualquier zona corporal, y, dependiendo de la edad y la persona, los eccemas también podrán significarse con piel agrietada, drenaje de líquido, costras, engrosamiento cutáneo, piel en carne viva y el oscurecimiento de la epidermis que rodea a los ojos.

En la infancia, la descamación y la sequedad serán más visibles y molestas en el cuello, la cara y a nivel de las flexuras de las articulaciones, más en los codos y las rodillas.

"Pero esta dermatitis evolucionará en la edad adulta, adoptando formas clínicas que generan una mayor dificultad en el diagnóstico, aún cuando el paciente sea nuevo en estas lides", apunta el Dr. López Bran.

De hecho, las lesiones en esta etapa madurativa afectarán de forma singular a las caras de extensión en las articulaciones, a la zona lumbosacra, en la espalda, y a otras áreas específicas de cuerpo, como las manos y los pies; especialmente con eccema dishidrótico y dermatosis plantar, respectivamente.

La dermatitis atópica está asociada, con frecuencia, a una respuesta exagerada del sistema inmunitario ante los agentes externos (microorganismos).

Tanto es así que los pacientes corren un mayor riesgo de padecer alergias alimentarias, rinitis alérgica (a pólenes) y asma, enfermedad respiratoria pulmonar, especialmente prevalente en la infancia.

"Si nuestra piel es vulnerable, no es capaz de mantenerse hidratada y no lucha adecuadamente contra los agentes externos, como las bacterias (colonización del Staphylococcus aureus), los alérgenos, la contaminación ambiental o el humo del tabaco, entrará en el círculo vicioso de la enfermedad crónica", expone.

La inmunidad cutánea se verá comprometida por el el trastorno funcional en la respuesta inflamatoria frente a los antígenos que cumplen las células de Langerhans, las células T y las células efectoras inmunes (linfocitos productores de anticuerpos).

Será entonces cuando el sistema inmunológico provocará lesiones en la piel que pueden coexistir o sucederse en el tiempo: eccemas, prurigo (pápulas con vesícula que se sustituyen por costra) y liquenificación (placas engrosadas, recorridas por surcos).

¿Y qué tratamientos utilizan los especialistas para luchar contra la dermatitis atópica?

"En la etapa infantojuvenil, los hábitos de vida y los cuidados familiares tienen una enorme importancia, como la higiene corporal, en la que hay que sustituir la bañera por la ducha, utilizando siempre agua templada en lavados de poco tiempo y restringiendo el uso de jabones en las zonas olorosas", aconseja.

"Y es fundamental aplicar crema hidratante corporal de manera continua, puesto que nuestros pacientes siempre mostrarán una piel seca, como si el emoliente se absorbiera en un pispás. Debemos poner y poner crema hidratante", sotiene el Dr. Eduardo López Bran.

La ropa elaborada con tejido de algodón ayudará a reducir el prurito, al contrario que los tejidos sintéticos y la confeccionada con lana, que irritan la piel.

"A pesar de que no existan estudios científicos que demuestren empíricamente que estos hábitos de vida personales (higiene, emolientes y algodón) frenen la dermatitis atópica, la experiencia clínica recomienda insistir en estas medidas preventivas", señala el dermatólogo lucense.

Pero una inmensa mayoría de casos en DA, placas descamativas acompañadas de picor, necesitan terapias que van desde los corticoides tópicos hasta los fármacos más innovadores a base de moléculas biológicas.

"La dermatitis atópica, al igual que sucede en otras patologías de la piel, se ha visto enriquecida con un arsenal terapéutico de relumbrón: moléculas que actúan sobre los mediadores inflamatorios y que han supuesto una auténtica revolución en el abordaje clínico de esta patología, cambiando, incluso, el curso de la enfermedad", destaca.

"Los nuevos fármacos consiguen en un buen número de casos retrasar la aparición de los brotes y limpiar las lesiones, demostrando un buen perfil de seguridad y tolerancia. Tres factores que deben estar exclusivamente en el ámbito de responsabilidad de l@s dermatólog@s especialistas", subraya López Bran.

Tratamientos actualizados en dermatitis atópica: intervenciones de la Dra. Ana Sirgado Martínez y del Dr. Álvaro Iglesias Puzas durante las IV Jornadas de Actualización Docente, Asistencial e Investigadora en Dermatología del Hospital Clínico Universitario San Carlos

Los corticoides tópicos -dice la Dra. Sirgado Martínez-, se establecerán como primera opción terapéutica en la mayoría de los casos. Tienen distintas potencias, dependiendo del compuesto y de su formulación.

En general, emplearemos corticoides intensos de textura grasienta en pieles más gruesas o pieles que tengan más liquenificación. Las emulsiones y soluciones se usarán en pieles finas, como el cuero cabelludo.

Se recomienda que los corticoides de potencia moderada, alta o muy alta sólo se dosifiquen una vez al día durante un máximo de tres semanas al mes, puesto que no hay evidencia clínica de que una pauta superior mejoren su eficacia; muy al contrario, aumentan las complicaciones.

Además, en localizaciones complejas, como son la cara o las mucosas, la absorción de los corticoides tópicos es mucho mayor, por lo que se deberán utilizar fármacos de menor potencia.

Para calcular las dosis medicamentosa que se puede necesitar en cada área cabría usar la medida de unidad de punta de dedo (0,5 g), pero resulta más adecuado que los pacientes se apliquen una capa fina de crema bien extendida por la zona a tratar.

Los efectos secundarios son bastante raros, y suelen acontecer en pacientes que utilizan corticoides durante mucho tiempo, más aún si se aplican de una manera incorrecta.

A veces generan hipertricosis (incremento capilar en zonas donde no debiera crecer), estrías (líneas irregulares en la piel), atrofia (adelgazamiento cutáneo) o reacciones acneiformes (bultos), sobre todo si se lo aplican en la cara.

Una forma especial de corticoterapia son las curas húmedas que se emplean en pacientes con dermatitis atópica moderada y severa. En general, se utilizan sobre todo en brotes, durante el ingreso del paciente en el hospital o cuando se intentan evitar otros fármacos sistémicos.

Se aplican corticoides tópicos diluidos en crema hidratante sobre la que se coloca una tela de algodón, prenda que se escurrirá antes de acomodarse sobre la piel.

Los estudios no llegan a confirmar su eficacia, pero nuestra práctica clínica nos dice que los pacientes responden bastante bien al tratamiento.

El problema radica en que este formato demuestra una mala tolerancia y adherencia, puesto que el tejido humedecido con corticoides se tiene que dejar durante varias horas sobre la piel afectada: por ejemplo, un bebé dormiría con el paño debajó del pijama o se utilizaría el propio pijama como vía de aplicación.

En este mismo sentido, el corticoide añadido al tejido demuestra peor absorción que un tratamiento tópico aplicado directamente sobre la piel.

Los inhibidores de la calcineurina conforman otra opción terapéutica. Existen dos principios activos: tacrómilus en pomada (0,1 % y 0,3 %) y pimecrolimus en crema. Son fármacos que reducen la inflamación dérmica mediante la supresión de la acción de los linfocitos T del sistema inmunitario.

Su efecto curativo es más lento que la alternativa corticoide, y además causan picor y escozor durante la aplicación, por lo que intentamos evitarlos en los brotes.

Por regla general, se reduce el brote con un corticoide tópico y luego se aplica el tacrólimus 0,3 % (pacientes menores de dos años) o el pimecrólimus (bebés mayores de tres meses).

Otros fármacos novedosos en DA leve y moderada, comercializados en Estados Unidos, pero no en Europa, son el crisaborol, el ruxolitinib y el delgocitinib. Tienen una eficacia similar a los inhibidores de la calceneurina con menos efectos secundarios.

Los fármacos sistémicos se destinan, en principio, a pacientes con dermatitis atópica moderada y grave,

Aún así, serán necesarios cuando exista disminución sustancial de su calidad de vida (sueño, picor, etc.) y en aquellos otros que registran brotes repetidos que precisen corticoides orales y tópicos sistemáticamente, muchos de los cuales llegan a las urgencias hospitalarias al ser incapaces de gestionar los brotes.

Precisamente, este es uno de los motivos por que hay que evaluar siempre la adherencia terapéutica.

Muchos estudios determinan que un número mayúsculo de pacientes dejan de utilizar el tratamiento tópico pautado a los pocos días: Pasamos de una adherencia superior al 80 % a otra del 20 %, siendo muy variable.

Deberíamos educar al paciente en las primeras consultas, explicándole sin ambages que tendrá que convivir con su enfermedad a pesar de ser tan estresante y molesta. Tendrá que aprender a gestionarla sabiendo que nuestra puerta está abierta las 24 horas del día para ayudarle.

Los corticoides orales se prescribirán sobre todo en brotes, intentando pautar las dosis más bajas posibles durante un tiempo limitado. Existe una tendencia al rebrote tras el cese de las dosis, superior incluso a la que causan otros fármacos sistémicos.

Es fundamental, por tanto, establecer con claridad que los corticoides orale, dados sus efectos secundarios, no pueden ni deben ser tratamientos de base y, siempre que podamos, habrá que combinarlos con los corticoides tópicos más adecuados.

La ciclosporina será nuestro primer fármaco sistémico y nuestra primera opción a la hora de tratar una dermatitis atópica moderada o grave; hablamos del único fármaco inmunosupresor de los linfocitos T no esteroideo que tiene un mecanismo de acción bastante rápido.

Su problema es que sólo se puede utilizar en pauta máxima de dos años, dependiendo de las guías clínicas que se utilicen; por lo que nos vemos condicionados a la hora de de tratar pacientes que lo puedan necesitar.

Otro tratamiento clásico que utilizamos sería la fototerapia en aquellos pacientes en los que por algún motivo no podamos utilizar fármacos sistémicos, o porque ellos mismos no los acepten o simplemente porque sean un complemento terapéutico.

Su dificultad la encontramos en que la fototerapia requiere una adherencia bastante alta, ya que los pacientes deben acudir al centro hospitalario varias veces por semana; y además corremos el riesgo de que desarrollen tumores cutáneos.

Un fármaco que se utiliza cada vez menos es el metotrexato para disminuir la producción de células sanguíneas en la médula ósea, sobre todo en pacientes que expresan un fenotipo de dermatitiis atópica entre la psoriasis y el eccema -concluye la Dra. Ana Sirgado Martínez-.

El Dr. Álvaro Iglesias Puzas sitúa el foco divulgativo en la innovación farmacológica sistémica y en las líneas moleculares de futuro en dermatitis atópica

Con upadacitinib, inhibidor de JAK 1, destacan datos sobre práctica clínica real en 22 pacientes que han pasado ya por múltiples fármacos. El 80 % alcanzó el IGA 0-1 (escala de seis categorías que evalúa la gravedad de las lesiones) en la horquilla 12-16 semanas de tratamiento.

Este control de la enfermedad suele ser superior en pacientes adultos que en adolescentes y se observó al menos un efecto adverso en casi el 45 % de los casos, siendo el incremento del índice del colesterol total el más frecuente.

Ofrece, además, datos de seguridad a cuatro años sorprendentemente buenos en relación al número de eventos adversos por cada cien pacientes/año de tratamiento: por ejemplo, 0,1 de eventos cardiovasculares, comparable a pacientes sin terapia o que reciben ciclosporina.

Baricitinib, inhibidor de JAK 1 y 2, se emplea en dosis de dos y cuatro miligramos una vez al día. Sólo está aprobado en pacientes mayores de 18 años y la eficacia varía de un 20%, más o menos, a un 47,7 % en los ensayos de fase 3.

Con abrocitinib 100 y 200, inhibidor de JAK 1, datos de un metaanálisis bastante robusto tanto en adultos como adolescentes, con riesgo relativo de alcanzar el EASI-90 (escala de gravedad de los signos y síntomas).

En EASI 75, comparando abrocitinib 200 con dupilumab, obtiene diferencias estadísticamente significativas y positivas. También, abrocitinib 100 y 200 demuestran un bajo número de eventos adversos.

El Ministerio de Sanidad en España no recomienda el uso de los inhibidores JAK (que bloquean la respuesta inmunológica), en personas mayores de 65 años, en pacientes que tengan un riesgo alto de evento cardiovascular y en aquellos que fumen o hayan fumado durante mucho tiempo en el pasado.

Tampoco, en aquellos pacientes con riesgo alto de desarrollar tumores malignos o los hayan padecido, obviamente.

Además, las autoridades sanitarias aconsejan que estos posibles pacientes con dermatitis atópica tengan su calendario de vacunación actualizado, incluyendo la prevneción contra el herpes zóster.

Con dupilumab, datos muy interesantes de un estudio sobre seis pacientes de 6 a 11 años de edad que alcanzaban EASI 50, se deduce una mejoría de hasta seis puntos en la escala DLQI (calidad de vida dermatológica), cerca del 95 % de los pacientes a las dieciséis semanas del tratamiento.

En otro estudio dedicado a la acción de dupilumab en eccema crónico en las manos se logran resultados espectaculares en el 95 % de los pacientes en las mismas semanas.

Otro de los grandes avances con dupilumab se consigue en dos estudios frente al prúrigo nodular (PN), enfermedad de la piel con ronchas costrosas, que causan una gran picazón.

Este anticuerpo monoclonal de 2017, aprobado por la FDA y la EMA, completamente humanizado, se dosifica mediante una inyección subcutánea cada dos semanas tras inducción.

Upadacitinib, que llegó a España en 2020, está aprobado para otras indicaciones, demostrando su gran espectro frente a las interleucinas 4 y 13. Cubre a la vez, por tanto, más de una patología.

Con tralokinumab, dirigido a la interleucina 13, del cual se espera su pronta aprobación en pacientes pediátricos, se observa en la fase tres del ensayo clínico ECZTRA 6 una respuesta de IGA 0-1 a la semana 16 en casi el 20-25 % de los pacientes tratados con diferentes dosis. Reduce la EASI hasta en un 75 %.

También aprobado por la FDA y la EMA en 2021, presenta buenos datos en términos de SCORAD y EASI en la práctica clínica real tras un año de tratamiento en una serie española; así como en una serie italiana sobre el fenotipo prúrigo nodular, donde obtienen una muy buena respuesta.

En relación a los nuevos tratamientos con certeza de futuro destacamos los resultados de los diferentes estudios con ruxolitinib, delgocitinib y difamilast.

Doctor Eduardo López Bran, ¿cuál es el mensaje para los pacientes de dermatitis atópica, sabiendo que afecta a bebés, adolescentes y personas adultas?

"No me cabe duda que nuestro mensaje profesional es de máximo optimismo en la lucha contra esta enfermedad tan desesperante, que registra una alta incidencia en la infancia, que se prolonga en muchos casos en las etapas de la adolescencia y primera juventud, llegando a la edad adulta.

La investigación es continúa, día a día, semana a semana, mes a mes, todo el año, cada año. Tenemos noticias de nuevos fármacos que son capaces de conseguir limpiar esas lesiones, esas placas rojodescamativas, aliviando el picor acompañante y mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes".