Errores de medicación

Los errores de medicación son responsables del 5 % de los ingresos hospitalarios. Solamente se comunican entre un 5 y un 10 por ciento de estos errores. Aproximadamente, un 2 por ciento de las consultas en Atención Primaria pueden deberse a estos desaciertos.

Son datos que se ofrecieron hace unos días en la Jornada “Errores de medicación”, organizada por la Fundación para la Investigación en Salud (FUINSA), con la colaboración de Almirall, Pfizer y Reig Jofré, con el objetivo de sensibilizar y concienciar tanto a la administración, como a los profesionales y a la población en general de este problema.

Combatir los errores de medicación

EFEsalud ha entrevistado a uno de los ponentes en esta Jornada,  el doctor Emilio Vargas, jefe de Servicio de Farmacología Clínica del hospital Clínico San Carlos y catedrático de Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid.

¿Por qué se producen estos errores?

Se producen en toda la cadena del medicamento. En la fabricación; ficha técnica mal; lotes que se deban retirar por problemas de calidad; prospectos defectuosos o fallos en el acondicionamiento del envasado.

También pueden producirse errores en la prescripción, que esta no sea correcta, que el medicamento no sea el apropiado, fallos en la transcripción de la receta o que el farmacéutico se equivoque en la lectura y le de otro fármaco al paciente.

Y también en la administración al paciente,  que este lo tome mal, se autoadministre o que lo haga de manera incorrecta.

Y errores en el seguimiento de la medicación, su control, cumplimiento y vigilancia. Como digo, puede haber errores en toda la cadena del medicamento.

¿Cómo se pueden reducir o evitar estos errores?

Tiene y debe actuar todo el mundo, toda la gente implicada; desde el profesional a pie de cama de un hospital y ve y trata con el paciente, hasta los gestores que velan por la seguridad de los sistemas asistenciales. Y los pacientes, que deben saber bien como hacer las cosas, tomar y usar los medicamentos.

Es un reto individual por una parte, pero también colectivo e institucional para crear sistemas seguros, protocolos, procedimientos normalizados de trabajo, evitar tensiones, y que cuando los errores se produzcan, se comuniquen e informe de ellos en un entorno no punitivo, ya que si es así y se produce una demanda, la situación se complica.

La responsabilidad de una equivocación de estas características es de todo el sistema, no es únicamente de una persona, no es un aspecto puntual, es un conjunto de elementos que ofrecen un mal resultado.

¿Los errores de medicación están en la agenda del sector salud?

Sí está, aunque no sé si entre los primeros. En los planes de calidad figura la seguridad del paciente como elemento clave y, entre ellos, los errores de medicación aparecen como elemento a controlar. Las administraciones sanitarias lo asumen y lo tienen en cuenta en sus agendas.

En las consejerías de las Comunidades Autónomas hay planes y programas de seguridad del paciente entre los que se encuentran los errores de medicación, su notificación y las acciones para intentar que se reduzcan.

Panel de expertos

En la Jornada intervinieron diferentes expertos.

La doctora Ainhoa Aranguren, Jefa de División de Planificación, Compras y Proyectos Farmacéuticos de la Subdirección de Farmacia y Productos Sanitarios del Servicio Madrileño de Salud, señaló que estos errores evitables son responsables de entre 44.000 y 98.000 muertes en Estados Unidos al año, si bien otras fuentes sitúan estas estimaciones en 7.000.

Susana Martín, responsable de centros de Centros de Salud de la Dirección Asistencial Sur de Atención Primaria de Madrid, puso el acento en el papel clave de la enfermería en relación con este asunto, y señaló que el 25 por ciento de estos errores están comunicados por enfermería.

El secretario general de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Primitivo Ramos, comentó la infra comunicación de estos errores y añadió que son “un 20 por ciento de los errores médicos”, al tiempo que, en línea con otros ponentes, rechazó las acciones punitivas.

La vicepresidenta de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), María Ángeles Cruz Martos, destacó la importancia de la educación a la población sobre medicamentos y productos sanitarios.

Otros intervinientes pidieron una mayor implicación de la industria farmacéutica en la prevención de los errores de medicación, una mayor presencia en la agenda política, la actuación de la administración sanitaria como catalizador en la cultura de seguridad del medicamento y mas ayudas para los médicos de primaria.