Presidente Grupo GETHI: Acceder a la inmunoterapia es más difícil para los tumores infrecuentes

Los tumores infrecuentes, que suponen el 22% del total de cánceres, se están redefiniendo. Ya no solo lo son por su baja incidencia o por su localización anatómica, sino por su biología molecular al contener determinadas anomalías genéticas.

Por eso, el conocimiento de la biología de estos tumores raros se convierte en uno de los objetivos de la ciencia, aunque el hecho de que haya pocos casos hace que no estén en el foco prioritario de la industria farmacéutica.

“Es la tormenta perfecta para que sea muy difícil investigar”, lamenta el también jefe de la Unidad de Tumores Ginecológicos y Genitourinarios y de la Piel del Centro Integral Oncológico Clara Campal HM CIOCC de Madrid.

En una entrevista con EFEsalud, García Donas habla de los retos en estos cánceres poco frecuentes, entre ellos, la próxima implementación del Molecular Tumor Board, un comité de expertos clínico–moleculares que va a permitir emitir informes consolidados en casos particulares para poder tener un mejor acceso a fármacos en situaciones de orfandad terapéutica.

• ¿Qué es exactamente un tumor raro?

En el grupo GETHI apostamos por la transversalidad al intentar identificar el tumor, no por localizaciones anatómicas (mama, pulmón, colon…) sino por alteraciones moleculares. Pero todavía es difícil porque la misma alteración molecular en un tumor de colon y en tumor de piel, por ejemplo, puede que no tenga el mismo significado…Nuestra apuesta es que, cuanto más avance el conocimiento, menos importante va a ser la localización y mucho más peso va a tener la parte molecular. Llegaremos a definir los cánceres por su alteración genética.

Un ejemplo: en un 1% de los cánceres de mama hay una alteración genética rara muy concreta (fusiones de los genes NTRK) que también está en más de la mitad de los casos de un tumor de glándulas salivares que, precisamente, se llama de tipo mamario. Hay una conexión muy directa entre un tumor frecuente, el de mama, que en muy pocos casos expresa esta alteración rara, mientras que en otros tipos tumorales esa alteración es muy habitual.

• Conocer esas mutaciones es fundamental y por eso demandan el libre acceso a las plataformas de secuenciación genómica

El acceso libre no existe. En la Seguridad Social está muy limitado a determinados genes, sobre todo en los tumores más frecuentes y que presentan un valor terapéutico. En la sanidad privada, muchas personas no pueden hacérselo por su coste económico, entre 2.000 y 3.000 euros.

Los pacientes con tumores raros, a día de hoy, solo tienen la posibilidad de hacerlo en un centro privado a costa de su dinero. Me sorprendería que hubiera más de un 10 por ciento de pacientes, tanto privados como públicos, que pudieran tener acceso a este tipo de tecnología.

Hay un listado de genes que, con mucha frecuencia, pueden estar alterados y algunos de ellos pueden tener valor terapéutico. Se hacen paneles, se eligen los que más información pueden dar , unos 300-350 genes, pero hasta ahora lo que ocurre en el resto del genoma, hasta 20.000 genes, no lo conocemos.

 

• Y más en tumores infrecuentes, habrá muchas alteraciones genéticas aún desconocidas

Nos encontramos con dos situaciones: que un tumor raro, de repente, presente una alteración molecular frecuente o bien que presente una alteración que no tiene ningún tumor pero que puede ser candidata a algún tipo de terapia.

Recientemente se han aprobado algunas terapias dirigidas que han funcionado en tumores frecuentes y se ha visto que también lo hacen en algunos infrecuentes.

• ¿La inmunoterapia es eficaz en algunos tumores raros?

Los fármacos de inmunoterapia se están aprobando para tipos tumorales concretos, aunque ahora se ha abierto un acceso distinto en Estados Unidos: si un tumor tiene un patrón inmunitario concreto se puede tratar con inmunoterapia. Sabemos que hay muchos tumores con ese patrón que podrían responder.

El grupo GETHI ha diseñado un ensayo clínico, que se publicará en breve, en una veintena tumores pediátricos (cerebrales, hepáticos..) pero que se han desarrollado en adultos y que se han tratado con inmunoterapia.

Hemos hecho un estudio molecular, con pacientes de una docena de hospitales españoles, buscando marcadores para poder identificar qué tipo de tumores van responder a la inmunoterapia.

En algunos casos no hay respuestas pero en otros la respuesta ha sido tan buena como el mejor respondedor a inmunoterapia en tumores frecuentes.

Cuando hay una diana molecular puede haber un acceso a una terapia dirigida, pero conseguir la autorización de estos fármacos para cualquier tumor raro es más difícil porque no hay casuística que lo respalde.

Si ya hay una brecha en el acceso a ese tipo de moléculas de alto coste pero muy prometedoras, es más difícil que los tumores infrecuentes puedan acceder a la inmunoterapia, aunque hayamos visto que hay pacientes con respuestas muy buenas.

• La investigación también es más complicada en los tumores poco frecuentes

La inversión necesaria es mayor porque encontrar pacientes con esas patologías es más difícil. La población que va a ser tratada es muy pequeña, con lo cual cuesta mucho el desarrollo y después el beneficio va a ser menor. Es la tormenta perfecta para que sea muy difícil investigar.

Tenemos ejemplos muy recientes de fármacos que se han aprobado para alteraciones poco frecuentes gracias a grandes estudios a nivel internacional. Varios países han podido aportar, entre todos, un grupo reducido de pacientes con esas alteraciones.

Espero que la industria farmacéutica, un motor de desarrollo independiente de los entes públicos, termine por encontrar una forma de hacer la investigación más o menos rentable para que el número de ensayos en tumores raros deje de ser sumamente pequeño comparado con los de pulmón o mama.

• Otro de los retos por el grupo GETHI son los registros de tumores

Son absolutamente clave. Es fundamental tener al paciente localizado y aprender de su evolución.

Pero estos registros exigen mucho trabajo, que recae en el esfuerzo personal de los investigadores y eso tiene que cambiar.

Sin embargo, la pandemia ha hecho que el trabajo a distancia o el trabajo en red haya representado una oportunidad para este tipo de desarrollos, multicéntricos, donde es muy necesaria la coordinación entre diferentes instituciones.

Desde el grupo GETHI queremos reforzarlo y ahora se nos ha abierto una oportunidad que es la conexión con Latinoamérica, un campo extraordinario en cuanto a población para aprender y compartir conocimiento. Los registros de tumores deben ser nacionales e internacionales.

• Acaba de actualizarse la Estrategia Nacional del Cáncer ¿Cómo afecta a los tumores infrecuentes?

Esta estrategia nacional promueve la centralización de casos en hospitales de referencia, lo cual es para nuestro grupo una política adecuada. Sin embargo, reconoce la dificultad de definir e identificar dichos centros.

También promueve facilitar el flujo de este tipo de pacientes entre comunidades autónomas, aspecto clave dadas las características descentralizadas del sistema de salud público. Sin embargo, en la práctica se sigue chocando con barreras burocráticas muy importantes.

Por último, de forma general para todos los tumores, el plan aboga por la medicina de precisión, aspecto que para GETHI representaría una forma clara de mejorar el conocimiento de estos tumores y permitiría el acceso a nuevas terapias para estos pacientes.

En resumen, la estrategia nacional hace un buen diagnóstico de las situación del cáncer raro y promueve estrategias adecuadas para mejorar su atención. Sin embargo, será la aplicación efectiva mediante medidas concretas la que determine si realmente se produce un impacto beneficioso en estas enfermedades en un futuro inmediato.

• ¿Un tumor de origen desconocido se considera también infrecuente?

Cuanto más conozcamos un tumor menos origen desconocido hay. En un futuro nos dará igual conocer cuál fue la célula original, sino que lo que nos importará será conocer cual es la biología de esa célula en ese momento.

Tendremos herramientas en el futuro que nos permitirán conocer los genes de esa célula y si nace en el ovario o en cerebro nos dará un poquito igual.

Pero es cierto que estos tumores son una entidad poco habitual, no cruza el límite de incidencia de tumor infrecuente pero sí que el avance del conocimiento y de las técnicas de diagnóstico van a hacer que cada vez sea menos habitual hasta terminar desapareciendo en el futuro.