Distrofia clínica frente a desnutrición

“Y no se adoptan las medidas necesarias para prevenir las consecuencias de ese riesgo aumentado porque las consecuencias no se observan de inmediato”, subraya el exresponsable de la Unidad de Nutrición y Dietética del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid.

“La desnutrición clínica se reflejará a corto y medio plazo en el mal funcionamiento o distrofia de las células, agravando la enfermedad, el sufrimiento del paciente y los costos asistenciales”, asegura.

Es una valoración médica que Ulibarri Pérez ha podido comprobar, según afirma, a lo largo de los últimos cuarenta años de su experiencia clinica profesional.

Artículo de opinión firmado por José Ignacio Ulibarri Pérez, médico internista y endocrinólogo, creador del Proyecto CONUT para el cribado y detección precoz del riesgo clínico y nutricional

“Desde los albores de la medicina se ha relacionado la alimentación con la salud, asumiendo que la falta de alimentos da lugar a la desnutrición carencial o primaria causada por el hambre.

Pero en el entorno clínico se conoce también como desnutrición (aunque matizándolo con otros apelativos) al deterioro causado por otros factores de riesgo, como enfermedades, tratamientos agresivos, etc., lo que da lugar a un confusionismo insostenible; por lo que hemos propuesto cambiar en la clínica el paradigma de la desnutrición por el de distrofia o trofopatía clínica.

La desnutrición carencial o primaria, muy bien definida por Grande Covian como “situación patológica derivada de la deficiencia de sustancias energéticas, plásticas o reguladoras respecto a las necesidades del organismo vivo”, siempre se ha reconocido por el adelgazamiento de quien la padece que no es precisamente lo más destacable en la enfermedad.

El abordaje urgente y necesario de la desnutrición clínica

Ya entrado el siglo XX se evidenció el deterioro que ocasiona la enfermedad en los pacientes ingresados, atribuyéndolo a la desnutrición, bajo la denominación de Desnutrición Clínica (DC), ya que el daño está producido por la enfermedad y el tratamiento.

Desde entonces se sigue considerando, equivocadamente, como desnutrición carencial a efectos de diagnóstico, e incluso tratamiento, basándose en la cuantificación de las pérdidas de masa celular activa mediante datos y medidas, generalmente antropométricas (peso, volumen, etc.) inadecuadas a mi criterio, para el diagnóstico y valoración de la desnutrición clínica, e inservibles para el cribado y su detección precoz.

De hecho, la gran prevalencia de su diagnóstico en hospitales justifica sobradamente la necesidad de la detección precoz del daño clínico, pero nunca se ha abordado adecuadamente.

Primero, porque se ha dirigido sólo a la desnutrición, no a otras posibles causas. Además, el basar su ponderación en datos antropométricos, básicamente, en lugar de presintomáticos, como marca la OMS, les invalida para el cribado.

El uso de parámetros sintomáticos retrasa la confirmación diagnóstica, cerrando el paso a la predicción y con ello a la posibilidad de diseñar planes de prevención.

Esto, pese a tener disponibles dos métodos, basados en análisis clínicos, útiles para su detección, evaluación y seguimiento capaces de predecir sus consecuencias de la manera más rápida, objetiva y eficiente.

Me refiero al Índice Pronóstico Nutricional (PNI) de Onodera y CONUT, desarrollado por nosotros en el Hospital Universitario de La Princesa de Madrid.

Situación: desarrollo y estancamiento de soluciones a la desnutrición clínica

Al no definir ni valorar adecuadamente el riesgo clínico, nada tiene de particular que esta forma de combatir la llamada desnutrición clínica no progrese hacia la solución del daño evidenciado, ya que se hacen demasiadas cosas mal:

• No se define bien el problema, centrando la causa del daño, ambiguamente, en la desnutrición.
• No se contemplan otros motivos del deterioro, como los tratamientos y las alteraciones metabólicas no susceptibles de tratamiento nutricional.
• No se predicen los riesgos, ni el nutricional ni el clínico.
• No se detectan oportunamente, antes de manifestarse sintomáticamente.
• No se diagnostica adecuadamente, ni se trata en el tiempo y con el ritmo adecuados.
• No se monitoriza la respuesta al tratamiento mediante herramientas dotadas de la necesaria sensibilidad al cambio.

Se siguen usando procedimientos ancestrales para la detección y evaluación de un problema nuevo: la inicialmente llamada desnutrición clínica, que se puede considerar nacida el siglo pasado por los avances y efectos secundarios de los procedimientos terapéuticos.

La desnutrición clínica se sigue considerando, denominando, ponderando y queriendo tratar y manejar como si fuera la desnutrición carencial o primaria de toda la vida.

A mí me pareció, en los años 80 del pasado siglo, mucho más lógico el nombre “desnutrición clínica”, pues así se entendía que nos referíamos a la relacionada o producida, no sólo por la enfermedad, sino también por el tratamiento que generalmente le acompaña.

Y le di tanta importancia que conseguí, en el año 2004, publicar ‘El libro blanco de la desnutrición clínica en España’.

Coordiné su edición para la colaboración de una veintena de los mejores expertos y especialistas españoles de la época, facilitando la exposición, ya en el mismo libro, de diferentes criterios sobre un problema todavía no resuelto.

La desnutrición clínica en el paciente, un objetivo sanitario de primer orden

Conforme avanzamos en el conocimiento de lo que combatíamos y tratábamos de solucionar, me he ido separando más y más de los criterios defendidos por las Sociedades Científicas responsabilizadas en el tema, nacionales e internacionales.

Algunas de las primeras son tan fieles a las segundas que parecen ciegas a la realidad o meras seguidoras de los mismos sesgos, incluidos posiblemente a consecuencia de la relación entre los que investigan y difunden y los que sufragan los gastos de sus actividades.

Los métodos aconsejados para el diagnóstico y evaluación de la gravedad o evolución de la posible desnutrición eran tan lentos, imprecisos y onerosos que no cubrían nuestras necesidades asistenciales en el hospital.

Buscando los parámetros más sensibles entre todos los que manejábamos en el diagnostico, y a efectos de detectar precozmente el riesgo nutricional, fuimos excluyendo todos aquellos basados en datos o medidas antropométricas.

Finalmente, sólo resultaban útiles, por su especifidad y sensibilidad al cambio, alguno de los procedentes del laboratorio: las concentraciones plasmáticas de la albúmina, el colesterol total y los linfocitos totales.

Los tratamientos u otras alteraciones metabólicas pueden modificar la homeostasis del medio interno, alterando la nutrición de las células, causando la distrofia, atrofia y muerte de millones de ellas, siendo lo procedente rectificar a tiempo la causa y, sólo si hiciera falta, reforzar la alimentación o recurrir a la nutrición artificial.

Lo que no procede es demorar la atención de los afectados por estas causas, haciéndoles esperar a que, con medios diagnósticos inadecuados, se justifique el uso de soporte nutricional; como se puede interpretar en las recomendaciones del Consejo de Europa en el anexo de la ‘Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals‘:

‘El método de detección de riesgos nutricionales debe estar basado en la evidencia, con el fin de asegurar la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse del soporte nutricional”, lo que puede sesgar el interés de nuestros objetivos‘.

La desnutrición celular es un riesgo que sí se puede medir con rapidez y sencillez analíticamente, pero no antropométricamente, pues haciéndolo con las herramientas actualmente aconsejadas es demasiado tarde y ya poco o nada útil para el bien del enfermo, que tampoco evitan el incremento del costo ocasionado a entidades, públicas o privadas, responsables de su financiación.

Y no olvidemos el perjuicio ocasionado a otras sociedades científicas y asociaciones de pacientes que les consultan, al demorar la respuesta hasta confirmar, utilizando sus criterios, que el paciente se beneficiaría del soporte nutricional.

Desde finales del siglo pasado podemos medir, mediante cribado prediagnóstico, el deterioro producido por la enfermedad o el tratamiento y la capacidad del medio interno para nutrir a las células, controlando así el trofismo celular en pacientes adultos de cualquier edad.

Con los mismos análisis clínicos usados habitualmente, cualquier médico puede controlar en su especialidad: la detección prediagnóstica, valoración, seguimiento y predicción de resultados finales, como gravedad, fragilidad, monitorización de la evolución del proceso y la duración de la estancia hospitalaria y la previsión de reingreso o mortalidad.

Casi todas estas utilidades son aplicables también en Atención Primaria, sin un mayor costo económico ni preparativos que implementar el algoritmo de CONUT en el sistema informático del laboratorio.

Todo ello en el día, con unos céntimos de costo y sin recurrir inicialmente a ninguna técnica antropométrica, que demoraría los resultados encareciendo el método con más personal, material y tiempo.

Se hace necesario invitar a todas las personas y entidades interesadas a reflexionar y debatir abiertamente sobre estos puntos, que son rechazados hasta ahora en las Sociedades mencionadas.

De esta forma resultaría fácil cambiar entre todos el actual paradigma de la desnutrición por el nuevo de la distrofia o trofopatía clínica.

Será la manera de ahorrar miles de horas de sufrimiento al conjunto de los pacientes y millones de euros de coste financiero a sus cuidadores, tanto públicos como privados, mejorando eficientemente la calidad asistencial.

La distrofia o trofopatía clínica supera a la desnutrición como causa y como indicador del riesgo de deterioro ocasionado al paciente por los principales factores de riesgo de la clínica (enfermedad y tratamiento)”, concluye el artículo de opinión.

José Ignacio de Ulíbarri Pérez, exresponsable de la Unidad de Nutrición y Dietética del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid desde 1983 hasta su jubilación en mayo de 2006.