Mieloma múltiple: Un tumor complejo de frecuentes recaídas

“El tumor es como un iceberg, lo vemos poco pero es muy grande. Y tratar el mieloma múltiple desde el principio hace que ese iceberg se reduzca a niveles casi indetectables, lo que garantiza que la recaída sea mucho más tardía”, explica el doctor Felipe Casado, especialista en el Servicio de Hematología del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

Este cáncer representa solo un 1% del total y un 10% de los cánceres de la sangre. En España, su incidencia anual es de 3 a 5 casos por cada 100.000 habitantes, según datos de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH).

La edad media de diagnóstico se sitúa en los 65 años y es más frecuente en varones. Solo el 15% de los pacientes tienen menos de 50 años y solo el 2% menos de 40.

Para hablar de un cáncer tan complejo como poco frecuente se han reunido recientemente en Toledo, en un seminario para periodistas organizado por la compañía farmacéutica Celgene, especialistas como el doctor Felipe Casado; María Victoria Mateos, coordinadora de la Unidad del Mieloma del Hospital Universitario de Salamanca y Juan José Lahuerta del Servicio de Hematología del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Conocer el mieloma múltiple

La médula ósea es el tuétano de todos los huesos del organismo y tiene la misión fundamental de fabricar la sangre a través de las células madre. De una célula madre se generan los leucocitos, los hematíes y las plaquetas, explica el doctor Casado.

Y también en la médula ósea se localizan, preferentemente, las células plasmáticas, un tipo de glóbulo blanco que produce inmunoglobinas o anticuerpos que circulan por la sangre con el objetivo de defender al individuo contra cualquier materia extraña que entre en el organismo.

El mieloma múltiple es un de cáncer de la sangre que afecta a estas células plasmáticas produciendo una cantidad excesiva, además de generar un tipo de anticuerpo o inmunoglobina monoclonal que interfiere en propiedades de la sangre relacionadas con el normal funcionamiento de los riñones y favorecen el desarrollo de infecciones.

Precisamente su diagnóstico no es difícil ya que esa cantidad elevada de inmunoglobina se detecta en la sangre o en la orina, además de observar un aumento de las células plasmáticas en la médula ósea.

Cuando el mieloma está activo ocasiona los siguientes síntomas que deben ser tratados también de forma paralela al tumor, según explica el doctor Felipe Casado.

• Dolores óseos: Se presentan en el 75% de los pacientes a causa del crecimiento del tumor que rompe el hueso y causa lesiones líticas o agujeros, pudiendo llegar a fracturas y aplastamientos vertebrales. Los más frecuentes son los que se inician en la columna vertebral y en las costillas.
• Anemia, que puede llegar a ser severa como consecuencia de la falta de glóbulos rojos o de la alteración del normal funcionamiento de las plaquetas. Va acompañada de pérdida de peso y fatiga.
• Daño renal: se produce porque las células plasmáticas fabrican sin control una proteína, la hemoglobulina, y eso hace que pase al riñón obstruyendo los conductos que filtran la sangre quedando el paciente inhabilitado para la función renal y dependiente de  diálisis.
• Hipercalcemia: al romperse el hueso, el calcio sale fuera de la sangre.
• Tumores sólidos o plasmocitomas: Es muy frecuente que el mieloma aparezca en forma de tumores sólidos o plasmocitomas y se hallen en cualquier lugar del organismo, como el sistema digestivo o respiratorio.

Pero también el mieloma puede presentarse sin síntomas -asintomático o quiescente-, aunque el enfermo sí muestra alteradas las inmunoglobinas y las células plasmáticas. Estos pacientes no son tratados hasta que no se produce una progresión de la enfermedad, que suele aparecer al cabo de 2 o 4 años.

Tratar al mieloma antes de que se active

Precisamente conseguir que el mieloma múltiple asintomático no se active es el reto en el que trabaja el Grupo Español del Mieloma (GEM), líder mundial en el abordaje de este tumor, como “una opción potencialmente curativa”, asegura la hematóloga María Victoria Mateos.

De hecho, los resultados preliminares de un ensayo clínico desarrollado en España con 90 pacientes ha dado, prácticamente en todos los casos, una respuesta completa al tratamiento, es decir, la enfermedad ha desaparecido por el momento. Unos datos que se presentan en el 59 Congreso de la Asociación Americana de Hematología (ASH) que se celebra del 9 al 12 de diciembre en Atlanta (Estados Unidos).

En España se diagnostican anualmente unos 2.000 casos de mieloma múltiple activo y la mayoría ha pasado por la fase asintomática pero no a todos se les ha podido identificar, explica la doctora del Hospital Universitario de Salamanca.

“En el Grupo Español de Mieloma ya fuimos pioneros en probar que el tratamiento del mieloma precoz sin síntomas era beneficioso y ahora hemos dado un paso importante planteando un tratamiento más intenso, más agresivo, pero con una opción potencialmente curativa, para que la enfermedad nunca llegue a desarrollarse”, indica la doctora miembro del GEM.

Ese tratamiento, que incluye una terapia de inducción, un trasplante alogénico (a partir de un donante compatible) y una terapia de mantenimiento ya ha dado respuesta completa “pero tenemos que esperar al seguimiento” para ver los resultados definitivos, añade la hematóloga.

Y es que el GEM se ha posicionado como uno de los grupos de investigación punteros ante un cáncer de elevada mortalidad y que ahora cuenta con un arsenal terapéutico de última generación.

Los tratamientos revolucionarios

La evolución de los tratamientos, como anticuerpos monoclonales e inhibidores en combinación con quimioterapias y trasplantes de médula ósea, han permitido en el mieloma múltiple una mejora de la supervivencia global, pasando de una mediana de 4 años a los 7-8 años actuales.

No es posible ningún tipo de cirugía ya que este cáncer es diseminado desde el origen, por lo que no existe el concepto de metástasis o diseminación a otros órganos desde un tumor localizado en origen.

Sus reiteradas recaídas pueden terminar haciendo al tumor resistente a los fármacos.

“Hemos aprendido que debemos alargar los tratamientos para que las recaídas sean más tardías”, apunta el doctor Felipe Casado quien asegura que son necesarias varias vías de actuación y recalca que el objetivo es acabar con esa enfermedad mínima residual que termina activando de nuevo al mieloma múltiple.

“Desde el GEM -añade- hemos conseguido que exista una tasa de curaciones operacionales, es decir, pacientes que han sobrevivido más de diez años gracias a tratamientos muy intensivos y cada vez conseguiremos que esa tasa de remisiones duraderas aumente. Pero curaciones estrictas, es decir, desaparición completa sin reaparición del tumor, no se lo podemos garantizar a casi ningún paciente“, apunta el hematólogo del Hospital de Toledo.

También la edad influye en el abordaje del tumor, como comenta el doctor Juan José Lahuerta, uno de los principales expertos del mieloma mútiple a nivel internacional y miembro del GEM.

“El panorama de los mayores de 65 años ha cambiado tanto y más que el de los enfermos más jóvenes ya que pueden hacer tratamientos extendidos sin trasplante cuyos resultados son prácticamente los mismos que con trasplante. La supervivencia en los enfermos mayores cada día aumenta más”, apunta el hematólogo del madrileño Hospital 12 de Octubre.

El futuro pasa por las células T CAR

El mieloma múltiple es un tumor que hace menos de veinte años solo contaba con la quimioterapia como tratamiento y ahora es candidato, entre otras, a terapias dirigidas de última generación.

Un paso más es la utilización contra el mieloma de la tecnología con células T CAR que ya ha dado resultados en linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblástica aguda.

Los primeros ensayos clínicos con esta estrategia de inmunoterapia se realizarán a lo largo de 2018 y España participará con pacientes que deberán acudir a centros especializados donde se practiquen trasplantes alogénicos.

La terapia con células T CAR o linfocitos T, las defensas de nuestro organismo, consiste en extraer de la sangre del paciente estos linfocitos y modificarlos “para dotarlos de una lanza para que, cuando vuelvan a ser infundidos en el paciente, vayan dirigidos exclusivamente contra la célula tumoral”, explica la doctora María Victoria Mateos.

Se trata de un procedimiento complicado “porque requiere de un tiempo para que esos linfocitos sean entrenados para atacar y para que se expandan cuando le sean infundidos al paciente”, precisa.

“Si este tratamiento es tan prometedor como realmente parece, llegara de una manera rápida para la mayor parte de los pacientes con mieloma”, asegura la hematóloga.

Estados Unidos y China ya han presentado, en los congresos de hematología, resultados preliminares que muestran respuestas completas, es decir, ausencia de enfermedad, “pero hay que tener un seguimiento más largo para ver cuál es la duración de esa respuesta y sus posibles efectos tóxicos”, matiza la doctora Mateos.

La inmunoterapia con células T CAR, el tratamiento precoz del mieloma asintomático de alto riesgo y el abordaje de enfermedad mínima residual para evitar recaídas son algunas de las principales líneas de abordaje del mieloma múltiple, un tumor que lleva acompañando a la humanidad desde épocas remotas como demostró en 2014 el análisis de una momia de varón del Antiguo Egipto.