El peso de la herencia familiar en el cáncer ginecológico

“Recomendaciones para el manejo de pacientes y prevención del cáncer ginecológico hereditario” es una guía dirigida a profesionales médicos que sirva de herramienta para abordar el cáncer hereditario en la práctica clínica diaria.

Esta iniciativa, propulsada por Labco Quality Diagnostics, ha contado con la aportación de ginecólogos, oncólogos y genetistas clínicos que han tratado distintos aspectos en el abordaje de los cánceres hereditarios relacionados con la ginecología.

Uno de los avances más destacados en la forma de abordar el cáncer ginecológico ha sido precisamente la identificación de los factores hereditarios asociados a la probabilidad de padecer un cáncer ginecológico y los estudios genéticos que ayudan a establecer este riesgo.

“La identificación de determinados genes no solo afecta a la posibilidad de padecer un determinado tipo de cáncer, sino que una vez aparecido y diagnosticado afecta directamente al pronóstico, a la posibilidad de respuesta terapéutica y puede tener un impacto significativo en el plan de tratamiento”, destaca en la guía Javier de Santiago García, jefe de sección de ginecología oncológica del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

Mutaciones en cáncer de mama y ovario

El 70% de los cánceres de mama se desarrollan sobre mutaciones genéticas esporádicas, el 15-20% presentan agregación familiar, y solo en el 5-10% de los casos se demuestra el componente hereditario. En el cáncer de ovario, el 10-15% de los cánceres son hereditarios.

“La historia familiar de cáncer de mama es un factor de riesgo” para desarrollar este tumor, explican en el documento los doctores María Eulalia Fernández Montolí y Jordi Ponce, del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona.

Tener un familiar de primer grado afecto, multiplica por 15 el riesgo de sufrir cáncer de mama. Sin embargo, la existencia de una historia familiar de cáncer de mama no implica necesariamente la presencia de una mutación genética hereditaria.

Es decir, la aparición de varios cánceres en el seno de una familia no siempre se asocia a la presencia de una mutación de riesgo, sino que la agregación familiar puede ser debida a factores ambientales: exposición a agentes cancerígenos compartida por los miembros de la familia (por ejemplo, el tabaco) o estilos de vida semejantes que incrementen el riesgo, como la obesidad.

Por tanto, no toda agregación familiar de casos de cáncer equivale a un síndrome de predisposición hereditaria, precisa por su parte Arantza Lekuona, jefa del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Donostia.

BRCA, la mutación más frecuente

Las mutaciones que se observan con más frecuencia aparecen sobre el gen de susceptibilidad al cáncer de mama 1 (BRCA 1) o bien en el gen de susceptibilidad al cáncer de mama 2 (BRCA 2).

El Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditario (CMOH) es la causa más frecuente de cáncer hereditario en estos tipos de tumores.

En la mayoría de los casos se asocia a mutaciones hereditarias de los genes BRCA1 y BRCA2, que presentan una herencia autosómica dominante (el gen anormal de uno solo de los padres, que es el dominante, puede causar enfermedad) de alta penetrancia y se caracterizan por debutar en edades tempranas o por presentar cáncer de mama bilateral e incluso en varones.

Existen una serie de criterios clínicos de susceptibilidad genética, que permiten sospechar una predisposición hereditaria al cáncer de mama y ovario:

En los casos en que se detecta mutación de los genes BRCA 1 y 2, el riesgo de cáncer de mama es del 52-84% a los 70 años (57% para BRCA1 y 49% para BRCA2) y de cáncer de ovario, a la misma edad, del 11-50% (para portadoras de mutación BRCA1 del 40% y de BRCA2 del 18%).

Los cánceres de mama asociados a BRCA1 suelen presentar fenotipo basal triple negativo y un riesgo aumentado de cáncer de mama contra lateral del 15-30% a los 10 años.

En el caso del cáncer de ovario, los tumores más prevalentes son adenocarcinomas serosos de alto grado, con infiltrado intraepitelial, atipia linfocítica y mitosis. Entre el 3 y 6% de los casos de cáncer de ovario serosos de alto grado se asocian a mutación somática de los genes BRCA1 o BRCA2.

Existen otros muchos tumores que pudieran asociarse con la mutación BRCA, entre los que se incluyen: trompa de Falopio, carcinoma peritoneal primario, páncreas, próstata, melanoma uveal y cutáneo, cáncer colorrectal, de estómago o de vías biliares.

¿Qué hace sospechar si se trata de un cáncer hereditario?

Hay una serie de características que deben hacer sospechar al profesional médico de un cáncer hereditario como detalla la doctora Lekuona:

• Edad de aparición más temprana que en la población general.
• Alta incidencia de cáncer en la familia.
• Presencia del mismo tipo de cáncer en los miembros de una familia.
• Bilateralidad del tumor: cuando éste se presenta en órganos pares.
• Multifocalidad: varios cánceres primarios en el mismo individuo.
• Asociación con defectos del desarrollo: asociación de tumores con sobrecrecimiento corporal generalizado o asimétrico, dismorfias, malformaciones congénitas o retraso mental.
• Evaluación de la sospecha clínica de un síndrome hereditario de predisposición al cáncer: elaboración del árbol genealógico.

¿Cómo actuar?

La guía aconseja remitir a los pacientes y familiares susceptibles de heredar un gen proclive a desarrollar cáncer a unidades especializadas en consejo genético para evaluar el riesgo y establecer un diagnóstico de sospecha a través de la realización de una historia clínica exhaustiva, personal y familiar, y la aplicación de modelos matemáticos de estimación del riesgo.

El consejo o asesoramiento genético “es clave para determinar el riesgo de sufrir cáncer hereditario antes de que aparezca mediante medidas preventivas consensuadas entre médico y paciente”, puntualiza el doctor Luis Izquierdo de la Unidad de Consejo Genético del Hospital de La Zarzuela de Madrid.

Y se determina si se cumplen los criterios para la realización de test genéticos específicos que confirmen la mutación en línea germinal (la que se hereda) y, consecuentemente, establecer un programa de detección precoz específico sobre los tumores susceptibles de riesgo incrementado o incluso medidas preventivas más agresivas sobre los órganos diana.

Así, en el caso de que se identifique una alteración genética patogénica, se pueden proponer medidas de seguimiento clínico específicas y/o medidas profilácticas, que incluyen quimio-profilaxis e incluso cirugía. Se recomienda ofrecer la posibilidad de realizar el estudio genético a todos los miembros de la familia.

El doctor Izquierdo precisa que, “por cuestiones obvias de ética, solamente se considera adecuado realizar un estudio genético en líneas germinales sobre pacientes de alto riesgo y no en la población general”.

Indicaciones para realizar un test genético al paciente según las diferentes sociedades científicas:

Indicaciones para realizar un test genético a los familiares del afectado según las diferentes sociedades científicas: